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1“三十五证合一”涉企证照事项申请书依据《河南省人民政府办公厅关于推进“三十五证合一”改革的实施意见》，本企业在提交《公司登记（备案）申请书》/《分公司登记申请书》/《非公司企业法人登记（备案）申请书》/《营业单位登记申请书》/《合伙企业登记（备案）申请书》/《个人独资企业登记（备案）申请书》/《企业年度报告》同时，持本申请书申请办理需要的涉企证照事项，或单独持本申请书和《指定代表或者共同委托代理人授权委托书》申请办理需要的涉企证照事项。同意将本企业工商登记信息和本申请书补充填报的相关信息共享至涉企证照事项的所属部门，并承诺所填报信息真实、有效。法定代表人（执行事务合伙人/负责人/投资人）签字企业盖章_____________________申请日期：年月日注：设立登记同时提交该申请书的，可由拟任法定代表人（执行事务合伙人/负责人/投资人）签字，企业不用盖章。2序号证照所属部门申请涉企证照事项填写附表备注1发展改革部门□企业投资项目备案附表12公安部门□计算机信息网络国际联网备案到公安部网站填报补充信息3□保安服务公司分公司备案附表24财政部门□资产评估机构及其分支机构备案附表35住房城乡建设部门□房地产经纪机构及其分支机构备案附表46农业部门□从事农村土地承包经营权流转服务的中介组织备案7商务部门□对外贸易经营者备案附表58□外商投资企业设立（变更）备案9□河南省电子商务企业认定10□再生资源回收经营者备案11□直销企业服务网点备案12□二手车交易市场经营者和二手车经营主体备案13□商业特许经营企业备案14□国际货运代理企业备案附表615□单用途商业预付卡发卡企业备案16文化部门□从事艺术品经营单位备案17旅游部门□旅行社分社备案18□旅行社服务网点备案19食品药品监管部门□第二类医疗器械经营备案20□药品生产企业委托检验备案21地方金融监管部门□网络借贷信息中介机构及其分支机构备案附表722畜牧部门□饲料和饲料添加剂生产企业年度备案附表823通信管理部门□非经营性互联网信息服务备案24海关部门□报关单位注册登记25出入境检验检疫部门□出入境检验检疫报检企业备案26□出口货物原产地企业备案27人行部门□开户许可28□企业征信机构备案附表929外汇部门□贸易外汇收支企业名录登记附表1030保监部门□经营保险公估业务备案附表11注：勾选“申请涉企证照事项”后有附表的，还需要填报相应附表，没有的可不填。表格位置不够的，可另行附表。3附表1“三十五证合一”企业投资项目备案补充信息采集表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号项目名称建设地点建设规模建设内容项目总投资额（万元）项目符合产业政策的声明4附表2“三十五证合一”保安服务公司分公司备案补充信息采集表企业名称统一社会信用代码隶属企业名称隶属企业统一社会信用代码隶属企业保安服务许可证书编号分公司负责人情况姓名保安师资格证书号分公司保安师/保安员情况姓名保安师/保安员保安师/保安员证书号5附表3“三十五证合一”资产评估机构及其分支机构备案补充信息采集表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号评估机构评估专业人员数量总数量其中资产评估师数量其他专业评估师数量非评估师专业人员数量资产评估机构法定代表人（执行合伙事务的合伙人、分支机构负责人）情况姓名是否为评估专业人员是否为评估师评估师证书号评估师专业类别资产评估机构自然人股东（合伙人）情况股东姓名有无评估证书评估证书号取得证书后在资产评估领域连续从业时间受停止从业处罚情况因故意犯罪或者在从事评估、财务、会计、审计活动中因过失犯罪而受刑事处罚情况是否资产评估协会会员资产评估机构法人股东（合伙人）情况名称联系电话是否具有的专业服务资质及经营范围资产评估机构非股东（合伙人）评估专业人员情况姓名评估证书号取得证书后在资产评估领域连续从业时间受停止从业处罚情况因故意犯罪或者在从事评估、财务、会计、审计活动中因过失犯罪而受刑事处罚情况是否资产评估协会会员“受停止从业处罚情况”填写：停止从业时间段，文件号及简要事项表述。“因故意犯罪或者在从事评估、财务、会计、审计活动中因过失犯罪而受刑事处罚情况”填写：刑罚处罚时间段、文件号及简要事项表述。6附表4“三十五证合一”房地产经纪机构及其分支机构备案补充信息采集表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号发地产经纪人情况姓名房地产经纪人执业资格证书号房地产经纪人协理情况姓名房地产经纪人协理从业资格证书号7附表5“三十五证合一”对外贸易经营者备案登记补充信息采集表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号企业名称（英文）企业住所（英文）企业生产经营地址（英文）法定代表人传真邮编注册资本（折美元）8附表6“三十五证合一”国际货运代理企业备案补充信息采集表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号企业名称（英文）企业住所/经营场所（英文）是否承运国际展品□是需先在商务部业务系统统一平台（企业端）展览业信息管理应用端口注册企业信息□否是否承接国际货运代理业务□是需先办理对外贸易经营者登记备案□否9附表7“三十五证合一”网络借贷信息中介机构及其分支机构备案补充信息采集表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号网络借贷信息中介机构官方网站网址及相关APP名称10附表8“三十五证合一”饲料和饲料添加剂生产企业年度备案补充信息采集表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号产量（万吨）11附表9“三十五证合一”企业征信机构备案补充信息采集表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号信用信息系统安全保护等级收录企业户数（户）员工人数专职从事企业征信业务人数业务规划/状况采集信息来源：采集信息类型：信息服务产品：信息服务对象：当年预计企业征信业务收入占机构当年预计总收入比重上年度企业征信业务收入占机构上年度总收入比重上年度企业征信业务净利润占机构上年度净利润总量比重董事、监事、高级管理人员信息姓名学历联系电话12附表10“三十五证合一”贸易外汇收支企业名录登记补充信息采集表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号是否特殊监管区域内企业□是企业类型□否海关注册号（没有可不填）13附表11“三十五证合一”经营保险公估业务备案补充信息采集表企业名称统一社会信用代码或名称预核准通知书号公估师数量自然人股东（发起人、合伙人）情况姓名是否公估师公估师资格证书编号持有其他保险中介机构股份情况法人股东（发起人、合伙人）情况名称统一社会信用代码持有其他保险中介机构股份情况董事长（执行董事）、高级管理人员任职情况姓名是否公估师公估师资格证书编号学历主要工作经历有无不得担任保险公估机构董事长（执行董事）高级管理人员的各种情形和其他应向保险监管机构进行申报的各种情形