个案管理的基本概念与应用

中国护理管理92ChineseNursingManagementVol.11,No.12December.15,2011个案管理的基本概念与应用◆ 宋意 龚敏 佘晓佳   [摘要]个案管理是结合各医疗专业领域，系统性地提供照护服务的管理。它针对个案的疾病特点、个性需求，通过沟通、协调以及资源的分配，提供整合性的照护服务，是确保医疗管理质量、降低医疗成本及维持相当程度的医疗品质的管理工具。本文介绍我国台湾地区和我院乳腺疾病诊疗中心及美国实施个案管理的经验，阐述了个案管理的基本概念、发展背景，探讨了成功实施个案管理的关键环节，以及个案管理师的作用。[关键词]个案管理；个案管理师；医院管理[中图分类号]R47Conceptandapplicationofcasemanagement/SONGYi,GONGMin,SHEXiao-jia//ShenzhenSecondPeople'sHospital,Guangdongprovince,518035China///ChineseNursingManagement-2011,11(12):92-93[Abstract]Casemanagementisanintegratedcaresystemtoeachmedicalcase.Theirdiseaseconditionandpersonalneedswillbeconsideredwhenweprovideprofessionalandsystematiccare.Itisamanagementstrategytoensuremanagementsafety,savemedicalexpenseandmaintainmedicalcarequality.Weintroducedtheconcept,developingbackground,keypracticalelementsofcasemanagementandcasemanager'sroleinthispaperbasedonthesuccessfulexperiencesofcasemanagementatBreastCancerCenterofourhospital,TaiwanandUSA.[Keywords]casemanagement;casemanager;hospitalmanagement作者单位：深圳市第二人民医院外科，518035广东省（宋意，龚敏）；乳腺外科（佘晓佳）作者简介：宋意，本科，护师通讯作者：龚敏，本科，主任护师，护士长TopiconManagement管理漫谈随着医药卫生体制改革的逐步深入，医疗市场竞争日趋激烈，医院必须提高医疗质量，降低医疗成本，有效利用资源，提供最佳医疗服务，才能在竞争中立于不败之地。1983年美国政府为了遏制医疗费用的急剧上涨，提高卫生资源利用率，进行了医疗保健系统的转型，个案管理和临床路径在此情况下应运而生，以期减少住院天数、降低医疗成本及维持医疗品质[1]。我国台湾地区于20世纪90年代末也因医保系统转型、医疗成本意识提高，各大医院皆面对经营压力而积极发展个案管理[2]。我国内地的医疗保险制度在不断普及和完善的同时，其付费方式也在不断地完善和改革，因此，各级医院迫切需要对疾病治疗质量和费用进行科学管理和监控。我院乳腺疾病诊疗中心主任应台湾长庚医院的邀请，于2009年3月带领护士长及护理骨干前往台湾长庚医院乳腺外科进行了为期5天的学习，学习回来后将其肿瘤个案管理模式应用于乳腺癌患者的管理取得了良好效果。本文结合我院乳腺诊疗中心乳腺癌患者个案管理经验及文献报道，就个案管理的相关情况进行介绍。1个案管理的概念个案管理的概念最早于1970年由某保险公司提出，近年来，护理专业已成为发展个案管理模式的领导者。有关个案管理的名词定义很多，美国护士协会(ANA)将其定义为一个包括评估、计划、服务、协调与监控为一体的健康照护系统，以符合个案多重的照护需求”；Kedrowski将个案管理定义为“一个资源协调与组织的过程，以整合病患实际所需并考量经济需求”；美国约翰霍普金斯医院认为个案管理是一个多专科的临床照护系统，雇用有硕士学历的护理人员，对特定个案提供持续性及协调性的照护服务[3]。台湾学者[4]对个案管理的定义为“临床医疗管理系统之一，是一种以病患为中心，包括多学科参与的照护方法，对于高花费及高变异性的病患提供整体性、持续性、协调的照护，包括标准化地应用资源，提供一个持续性的医疗照护计划，持续不断地监测，以达成事先预定的目标”。由此可见，个案管理的照顾模式注重各医疗团队成员间的沟通、协调与合作，共同解决问题、做出决策、评价个案的照护过程和结果以及共同负起医疗照护的责任。总结文献结论及实施经验可得出，个案管理是管理性照护的一种方法，是一个集健康评估、计划、实施照护、协调与监测等于一体，以个案为中心，经由个案管理师负责协调与整合各专业人员的意见，在合理的住院天数内提供符合个案需求的整体性、连续性的照护服务，是重视目标导向和结果导向，希望降低成本及缩短住院天数以达到成本效益与品质兼顾的照护系统。个案管理师是指接受过个案管理训练的人员，负责与医生、医疗小组及患者协调沟通，制定某种特定疾病的治疗计划与目标，并确保患者在住院期间能如期完成所需的检查治疗，以便在预定的时间内，达成期望的目标[4]。个案管理师可以由医生、护理人员或其他医疗成员担任，但就临床知识和相关经验而言，注册护士仍然是最重要和有效的个案管理者。美国护理协会建议，个案管理者至少应拥有注册护士的专业证书，以拥有硕士学位或先进临床管理技能的人员为佳[5]。2实施个案管理的目的个案管理被广泛熟知，很重要的原因是缘于医疗保健系统的转型。早在20世纪60年代，美国人均医疗费用增长了20多倍，美国政府为了遏制医疗费用的急剧上涨，提高卫生资源利用率，自1983年10月1日起正式将以病种诊断相关分类为基础的定额预付费制度（DRGs-ProspectivePaymentSystem,中国护理管理93中国护理管理2011年12月15日第11卷第12期管理漫谈TopiconManagementDRGs-PPS)应用于Medicare和Medicaid方案的住院费支付，即要求同一种疾病患者均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关，将传统回顾性付费改为前瞻性付费（定额或包干）。这样，医院只有在所提供的服务费用低于DRGs-PPS标准费用时才能赢利。各大医院均面临经营的压力，对患者的照护模式及照护者角色也因之转变，管理性医疗照护模式成为形势所趋，个案管理就是其中最受关注的一种。美国的个案管理经过近30年的发展已逐步完善，并不断发展成为既能确保达到医院质量管理标准，又能节约资源的标准化管理模式[5]。通过10多年的发展，台湾的个案管理研究与应用也已处于成熟阶段。目前，我国内地的个案管理才刚刚起步，我院乳腺诊疗中心的实施经验告诉我们：个案管理师设立后，建立了医疗团队与患者、家属之间沟通的桥梁，使医护患之间的沟通更顺畅，缓解了患者心理上的不安和恐惧，通过持续追踪随访提高了乳腺癌患者治疗后首次复诊率和满意度[6]。3建立成功个案管理的关键环节综合文献[2-3,5,7-8]及我院乳腺诊疗中心实践经验，影响个案管理实施的因素，可归纳为护理过程、领导统筹技巧、沟通/人际关系技巧等三方面。3.1护理过程方面3.1.1评估：个案管理的第一步是要收集和综合分析所有的临床信息，能正确判断病情发展，并参与医疗团队的讨论。个案管理师通过评价患者的生理状况、心理状况、认知和身体机能情况、生活方式等，将最新研究结果作为临床护理方案的基础，确保实际工作中有据可循。3.1.2计划：个案管理师要对在评估过程中所获得的信息及患者实际情况和预期目标进行综合分析，制定适合患者的正确治疗计划与目标。计划应当以临床为中心，以事实为依据。3.1.3实施与协调：在此环节中，个案管理师的职责是履行护理计划，将各项护理活动授权于其他同事，并促进和协调护理计划各个方面的发展。个案管理师应使用沟通、激励等技巧，使个案管理小组成员们合作良好，并随时将病程的进展情况进行资料整编，确保患者在住院期间达成期望的治疗目标。3.1.4评价：制定测量指标，监测病程向预定目标的完成情况及评价个案管理过程中各个组成部分的发展情况。个案管理师要对每一个患者的健康计划进行评价，力图克服影响其结果的所有障碍。克服这些障碍需要个案管理师对计划进行修订与再评价[7]。3.2领导统筹技巧方面个案管理师为了个案管理的顺利实施，必须具备谈判、协调、决策等技巧，促进不同的个人和组织协同、合作；个案管理师要具备品质控制和促进的知识技能，及时收集、分析个案管理计划实施情况的资料，并将结果提供给个案管理小组成员与其他相关医务人员参考。3.3沟通/人际关系技巧方面个案管理师应了解与认识影响团队成员沟通障碍的因素，尽可能协调与激励个案管理小组的成员，拥有倾听的技巧，乐于接受其他组员的批评。个案管理小组的成员均能以成功地照护患者为目标，尽己所能完成个案管理的实施。以我院乳腺诊疗中心乳癌个案管理为例：个案管理师从收案、管案到结案，持续追踪患者是否继续接受检查或治疗，并于每次团队讨论会中确认患者是否依治疗计划进行；协助医生完成患者治疗计划书；监测患者治疗遵从率；在治疗过程中，提供患者所需的护理指导；手机24h开机，让患者有问题随时都能寻求个案管理师协助。对未依计划复诊者，个案管理师也会打电话主动与其联系，了解原因，提供必要协助，提高患者治疗复诊率。个案管理师为每名患者制定“乳癌个案管理手册”，并在手术后提供给患者，其中记载有手术日期、手术方式、癌症分期及准备接受的治疗计划，包括化疗、放疗等，让患者及其家属可以清楚地了解治疗计划，避免不必要的担心和害怕。自2009年8月到2011年5月，我院乳腺诊疗中心个案管理师管理案例约320例，无人失联。据文献报道和我院乳腺诊疗中心研究显示[4,6-7,9]，个案管理的成功实施有以下效益：①提升对患者的照护品质，患者对所获得的照护感到满意；②缩短患者的住院天数；③降低住院医疗费用及成本；④增加医护人员的满意度，降低离职率；⑤提高乳腺癌患者治疗后首次复诊率。4总结新的医改方案将优化服务流程、规范诊疗行为作为公立医院试点改革的主要内容。为规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，卫生部启动了临床路径管理工作，作为护理人员，我们应重视并积极探索个案管理制度。然而，在美国的开放式医院经营方式与我国关闭式医院经营方式下，医院与个案管理师的关系不同，在美国是合作者，在我国则是雇主与员工，因此，医院、个案管理团队成员和患者的照护等之间的关系也有所不同。笔者期望本文能为临床护理工作提供参考，起到抛砖引玉的作用。参考文献[1]CestaTG,TahanHA,FinkLF.Thecasemanager'ssurvivalguide:Winningstrategiesforclinicalpractice.St.Louis:Mosby,1997.[2]陈玉枝，邱台生，刘晓梅，等.个案管理模式之建立与评价.荣总护理，1995,12(4):338-350.[3]CohenEL,CestaTG.NursingCasemanagement.3thed.St.Louis:Mosby,2001.[4]虞美秀,林秋芬,魏玲玲.个案管理与临床路径.护理杂志,1997,44(5):23-28.[5]MagdalenaA,CherylN.Designingmeasurementstoassesscasemanagementoutcomes.Lippincott'scasemanagement,2002,7(6):261-266.[6]佘晓佳,宋淑芬,陈伟财,等.个案管理制度在乳腺癌患者治疗后首次复诊中的作用.岭南现代临床外科,2010,10(6):457-458.[7]BrabaraC,SuanRJ.Staffingandnursingcaredeliverymodels.NewYork:Contem