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第三章合理用药考试要点1.掌握合理用药的基本概念、意义和目的2.掌握影响合理用药的因素3.掌握不合理用药的表现极其后果4.熟悉处方中应遵循的合理用药原则5.了解促进合理用药的措施6.了解药物治疗安全性、有效性、经济性和适当性的含义。第一节合理用药概述1.合理用药的基本概念以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，这就是合理用药。合理用药的含义包括：安全、有效、经济、适当地使用药物。用药包括诊断、处方、标示、包装、分发以及病人遵嘱治疗的整个过程。病人的依从性是指患者能否遵医嘱，与使用是否方便、不良反应轻重、医师的负责态度等因素有关。•2.合理用药的意义和目的要充分发挥药物的作用，不仅微观到每个人，而且宏观到整个国家和社会；不仅发挥经济效益，还要发挥社会效益。3.合理用药的基本要素安全性；有效性；经济性；适当性第二节用药现状分析•1.不合理用药的表现（掌握）A.有病症未得到治疗；B.选用药物不当；如抗生素滥用C.用药剂量不足、用药过量或疗程过长；D.不适当的合并用药；E.无适应症用药；F.无必要的使用价格昂贵的药品•I、人的因素A．医师因素(熟悉）合理用药的临床基础是：正确诊断；充分了解疾病的病理生理状况；掌握药物及其代谢物在正常与疾病时的药理学、生物化学和药动学性质；制定正确的药物治疗方案和目标；正确实施药物治疗，获得预定的治疗结果。不合理用药的主要原因：①医术和治疗学水平不高②缺乏药物和治疗学知识③知识信息更新不及时④责任心不强⑤临床用药监控不利⑥医德医风不正。•B．药师因素①审查处方不严②调剂配发错误③用药指导不利④协作和交流不够•C．护士因素①未正确执行医嘱②使用了质量不合格的药品③临床观察、监测、报告不力④给药操作失当。•D．病人因素病人不依从•II、药物因素联合用药主要达到五方面目的：分别治疗同一病人并存的多种疾病；增强主药的疗效；避免或减轻主药的某些不良反应；提高机体对药物的耐受性；延缓病原体产生耐药性。III、外界因素国家的卫生保健体制、药品监督管理等；企业的经营思想和策略等；个人的道德观念等。•3．不合理用药的后果•I、延误疾病治疗•II、浪费医药资源•III、产生药物不良反应甚至药源性疾病•IV、酿成药疗事故：药疗事故分为三个等级第三节处方中应遵循的合理用药原则•I、严格掌握适应症、禁忌症，正确选择药物•如抗生素、肾上腺皮质激素II、明确联合用药的目的，能一种药物治疗的疾病决不加用另外的药物•1．增强疗效（掌握例子）•①磺胺类药物+甲氧苄啶：在细菌叶酸代谢过程中呈双重阻断,抗菌力增加,抗菌谱扩大;②青霉素类+氨基糖苷类抗生素：青霉素类妨碍细菌胞壁合成,增加氨基糖昔类进入细菌胞内,增强杀菌作用;③棒酸+阿莫西林：棒酸抑制β-内酰胺酶,使阿莫西林对耐药株仍有效;④亚胺培南+脱氢肽酶抑制剂西拉司丁：能保持亚胺培南在泌尿道强大的抗菌力;⑤氟尿嘧啶（5Fu）+醛氢叶酸：可增加药物与TMPS酶的结合,而增强抗癌效果;⑥胍乙啶、米诺地尔、二氮嗪等+利尿药•⑦沙丁胺醇+茶碱：可收到相加的疗效•2．降低毒性和减少副作用①异烟肼与维生素B6合用可减少异烟肼引起的神经系统毒性;②氨茶碱与镇静催眠药合用以减少氨茶碱的中枢兴奋作用等;③降压药与利尿药既增强降压作用,又减少了降压药引起水钠潴留的不良反应;④氢氯噻嗪与氨苯蝶啶合用可加强利尿作用,又可防止氢氯噻嗪引起低血钾;⑤甲氨蝶呤与醛氢叶酸在抗癌方面,用大量甲氨蝶岭可增强疗效,并加用醛氢叶酸以减轻其骨髓抑制。•3．延缓耐药性的发生抗结核病治疗的联合用药•异烟肼+链霉素+对氨基水杨酸盐•或利福平+乙胺丁醇等。III、充分考虑影响药物作用的各种因素，制定合理用药方案•影响药物作用的主要因素是药物因素及机体的因素。1．量效关系剂量与效应的关系称为量效关系,常用量效曲线来表示。•量效曲线说明量效关系存在下述规律•①药物必须达到一定的剂量才能产生效应;•②在一定范围内,剂量增加效应也增强;•③效应的增加并不是无限制的,而有一定的限度,这个极限称为最大效应或效能,达到最大效应后剂量再增加效应便不再增加;•④量效曲线的对称点在50%处,此处曲线斜率最大,即对于剂量变化的反应最灵敏,可用以代表药物的效价或作为药物间效价强度的比较。恰当的药物剂量应该是使药物在最小的毒副反应下发挥最佳的疗效。剂量达阈值方产生效应在一定剂量范围内，效应与剂量成正比增加剂量，可产生最大效应达最大效应后增加剂量不再增强效应变异性(variability)最大效应(maximumeffect)药物浓度效应强度•2．剂型一般而言,注射剂经注射给药吸收速度较快,其峰浓度较高。以口服剂型而言，溶液剂吸收速度最快，散剂其次，片剂较慢。吸收快的峰浓度高，单位时间内排出药量也多，维持时间则短。•控释制剂的作用原理是影响药物的扩散、溶解、渗透压、分配和解离等理化途径,使药物近似恒速(零级动力学)释放,由此控制药物进人体循环的速度。这样,不仅能避免血药浓度的上下波动,而且还能延长药效;其有效性和安全性都比传统剂型优越。靶向给药系统(TDS)能把药物指向机体的特定部位,由此可使靶组织中药物浓度很高,而在其他组织细胞中药物浓度极低,故疗效高、不良反应少。•3．给药时间对一般口服抗生素来说,为避免对胃肠道的刺激,大多采用饭后服药的方法,但有个别却标明要饭前服药,如罗红霉素更有利于药物吸收。对于给药时间的间隔,主要视其维持血药浓度时间长短而定。•4．给药途径口服给药:药物的吸收速度和生物利用度较注射方法略差,且易受制剂和机体等方面多种因素的影响。但本法使用方便,价格便宜,较适用于慢性或轻症病人,不适用于危急、胃肠反应大的病人和吞咽有困难的老人与婴儿。舌下给药及直肠灌注:适用于少数口腔粘膜或直肠较易吸收的药物,药物可直接吸收而被利用,起效快,血药浓度高。但舌下含服的药物口服时疗效将会有所改变。如缓解心绞痛的硝酸甘油口服给药时吸收缓慢，且在肝内灭活,血药浓度仅为舌下含服的十分之一。肌内及皮下注射:生物利用度比口服好,但略低于静脉内给药。维持有效血药浓度时间较静脉注射为长。•静脉注射:能迅速将药物直接输入血循环,绝对生物利用度100%,起效快,起始血药浓度高,但落差较大,多次用药时血药浓度波动大,对治疗范围较窄的药物不宜选用。静脉滴注:为临床上较常选用的给药方式,它具有生物利用度高(100%)的优点:且可通过控制滴注药物速率(浓度及滴速)而达到临床用药所需的血药浓度,滴注用药时,其血药浓度与总剂量无关,而与滴注速率关系较大,因此可以产生不同程度的药理效果。•给药途径选择的依据：(1)药物理化性质及药物的剂型。(2)药物生物利用度,给药后血或组织的药物浓度能保持治疗范围,不应过高或过低。(3)疾病疗效与血药浓度关系。(4)病人的疾病状态。(5)符合价廉、方便、易行的要求。•5．制剂工艺工艺不同,相同剂量和同样剂型的药物其生物利用度可有很大差异。6．机体因素机体因素机体的各种因素如年龄、性别、围产期、个体差异等对药物作用亦有很大影响。(1)年龄:年龄对药物作用的影响主要表现在婴幼儿和老年人。老年人对药物的反应性倾向于增加,不良反应发生率增多。其用药剂量一般应减少,约为成人剂量的2/3。小儿特别是幼儿的神经系统、内分泌系统及许多脏器发育尚不完善,对药物反应的差异性也包括药动学和药效学方面。•(2)性别和围产期:除影响性特征和生育的药物外,一般性别在药物作用的性质上没有重要的差别。主要的影响发生在围产期。(3)时辰和药物作用:实验和临床药理学研究都已证明,药物作用强度与时间有定量关系。依据药物作用的时间节律确定最佳投药方案,既可节省药物,又可降低毒性和提高疗效。•(4)精神因素和病理状态:精神因素对于药物的作用有明显的影响。医生的暗示及病人对医生的信任程度可对治疗效果产生深刻的影响。在不同病理情况下,药物的作用可以表现不同。肝实质细胞受损,可导致某些药物代谢酶的减少,像氯霉素、苯巴比妥、苯妥英钠、奎尼丁、利多卡因等主要去肝脏代谢的药物必须减量、慎用或禁用。肾功能受损,主要经肾消除的药物半衰期延长,可造成蓄积。•(5)个体差异:对任何药物,个体之间的反应性不同，多数人基本相似,少数人敏感或耐受,有量的差异,亦有质的不同。总的说来,个体差异受到环境(包括内、外环境)或(和)遗传因素的影响,但主要决定于遗传因素。(6)耐受性:凡需要加大药物剂量才能达到原来较小剂量时即可获得的药理作用的现象称为耐受性。•(7)药物的体内活化:有些原型药物无药理活性,进入体内经肝脏活化后转变为活性代谢物才能起效,例如,可的松及泼尼松都必须通过肝脏分别转化为氢化可的松及泼尼松龙后方可生效。因此,严重肝功能不全的病人或局部用药,只宜选用氢化可的松或泼尼松龙。依那普利、安定等第四节促进合理用药的措施•1.推行基本药物政策2.开展用药监护3.加强药品上市后的再评价工作药品上市前的临床研究过程中常受到许多人为因素的限制：•病历较少；•研究时间短；•试验对象年龄范围窄；•用药条件控制较严；•研究目的单纯。•4.发挥执业药师的作用⑴保证药品质量⑵向患者宣传药物在治疗过程中的治疗作用和不良反应⑶协助医师制定最佳给药方案⑷有针对性地向临床医师推荐和提供安全有效的药物和提供医学情报。⑸定期进行处方和病历分析，找出不合理用药的原因和实例供临床医师参考。•1.合理用药的概念，安全性、有效性、经济性、适当性（个体化给药）。•2.熟悉影响合理用药的因素，合理的联合用药，医疗事故的三个等级。•3.合理用药的原则：联合用药下面增强疗效、降低毒性和减少副作用、延缓耐药性的例子，量效关系。•A型题•2·合理用药的定义是•A·以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物•B·以客观实际或科学知识为基础的高层次的用药方法•C·使用价格低廉的药物•D·用药必须有效，质量合格•E·必须合法使用药物•答案A•5·合理用药的首要条件是•A·安全性•B·有效性•C·经济性•D·适当性•E·科学性•答案A•6·用药安全性的确切含义是•A·无毒副作用•B·不良反轻微•C·风险/效果尽可能小•D·成本/效果尽可能小•E·不良反应发生率低•答案C•9·造成药品供需矛盾的主要原因是•A·药品的产量不足•B·社会支付能力有限•C·经常使用昂贵药品•D·药价上涨太快•E·医疗卫生资源稀缺•答案B•10·合理用药最基本的要求是•A·保证用药的安全性•B·保证用药的有效性•C.保证用药的经济性•D·保证用药的适当性•E·保证药品的质量•答案D•12·不合理用药的表现之一为•A·收受药品回扣•B·使用过期药品•C·选用药物不当•D·发生药物不良反应•E·审查处方不严格•答案C•15·以下哪项不是不合理用药的药师因素•A·审查处方不严•B·未正确执行医嘱•C·调剂配发错误•D·用药指导不力•E·协作交流不够•答案B•19·药物不良反应与药源性疾病的差别在于•A·造成的后果和危害程度不同•B·引起反应的药品不同•C·用药的方式不同•D·用药的剂量不同•E·疾病的种类不同•答案A•21·以下关于量效关系的描述错误的是•A·药物必须达到一定剂量才能产生效应•B·效应随剂量的增加而不断增强•C·量效曲线的50％处可以代表药物的效价•D·达到最大效应后，剂量再增加效应便不再增加•E·恰当的药物剂量应该是使药物在最小的毒副反应下发挥最佳疗效•答案B•22·制剂的吸收速度由慢到快依次为•A.注射剂、溶液剂、散剂、片剂•B·片剂、溶液剂、散剂、注射剂•C，片剂、散剂、溶液剂、注射剂•D·注射剂、溶液剂、片剂、散剂•E·散剂、片剂、溶液剂、注射剂•答案C•25·出生1个月内的新生儿对维生素K的•A·清除能力降低，半衰期延长•B·清除能力增加，半衰期缩短•C·清除能力降低，半衰期缩短•D·清除能力增加，半衰期延长•E·清除能力、半衰期与成人相似•答案A•27·以下说法正确的是•A·肝实质细胞受损会导致某些在肝脏代谢的药物血浓度降低•B·药物作用强度与时间有定量关系•C·病人对医生信任与否不会影响药物治疗