糖尿病胃轻瘫

1糖尿病胃轻瘫（diabeticgastroparesis，DGP）本文档由医学百事通高端医生网提供在线咨询医生网址：胃排空的生理胃排空需要平滑肌、肠道与外源性自主神经以及特殊起波细胞--Cajal间质细胞（ICC）的协同作用。5临床流行病学2007年，一项对美国白人的调查显示，胃轻瘫发病率为24.2例/10万人男性9.6例/10万人女性37.8例/10万人糖尿病确诊10年后可能发生胃轻瘫。6临床流行病学30%~50%的1型和2型糖尿病门诊患者出现胃排空延迟。74.4%的1型糖尿病患者出现DGP。我国2型糖尿病住院患者胃排空延迟发生率为29.6%~65.0%。7美国NIDDK学会登记的特发性胃轻瘫患者243例•平均年龄41岁•88%为女性，•46%的患者超重•50%为急性起病•19%有感染的前驱症状•28%的表现出严重胃排空延迟。•主要临床症状为恶心（34%）、呕吐（19%）和腹痛（23%）。临床流行病学8什么是胃轻瘫？Thediagnosisofgastroparesisisbasedonthecombinationofsymptomsofgastroparesis,absenceofgastricoutletobstructionorulceration,anddelayingastricemptying.[1]引自《美国胃肠病学杂志》刊发的《胃轻瘫临床管理指南》：CamilleriM,ParkmanHP.ClinicalGuideline:ManagementofGastroparesis[J].JAmericanCollegeofGastroenterology，2013，108(1):18-37.9胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准：②排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻③确诊胃排空延迟①具有胃轻瘫症状[1]引自《美国胃肠病学杂志》刊发的《胃轻瘫临床管理指南》：CamilleriM,ParkmanHP.ClinicalGuideline:ManagementofGastroparesis[J].JAmericanCollegeofGastroenterology，2013，108(1):18-37.10胃轻瘫症状早饱餐后饱胀感恶心呕吐腹痛胀气胃好胀！111定义发病机制23诊断标准实验室检查45治疗糖尿病胃轻瘫12神经病变1高血糖胃肠激素微血管及胃肠平滑肌病变Cajal间质细胞(ICC)病变幽门螺杆菌感染心理因素发病机理13早期观点早期的慢性高血糖导致迷走神经损害进而导致胃轻瘫。高血糖通过氧化应激、多元醇途径，AGE、PKC致神经细胞变性，自主神经呈阶段性脱髓鞘病变。伴自主神经病变的DM患者胃排空、延迟发生率明显高于不伴有自主神经病变者。神经病变114自主神经的损害与2型糖尿病胃轻瘫没有明确的相关性。即使没有自主神经损害的2型糖尿病患者也会发生胃轻瘫，除了自主神经病变还存在其他的原因引起糖尿病的胃轻瘫。相反的观点有文献认为一氧化氮在神经病变发生过程中有重要作用。其他观点15高血糖能造成神经病变，又会抑制胃肠运动高血糖引起代谢紊乱进而对神经造成损害2.肌醇摄入及代谢的紊乱1.葡萄糖多元醇通路的激活3.氧化应激高血糖216DGP患者各种胃肠激素水平变化有很大争议。a.胃动素（motilin）↑b.促胃液素（gastrin）↑c.血管活性肠肽↑d.血浆生长抑素（somatostatin，SS）↑）胃肠激素变化317糖尿病性微血管病变造成局部缺血可导致胃壁平滑肌细胞变性，从而影响平滑肌的正常舒缩功能。神经营养的减弱或丧失也会加快平滑肌病理改变。微血管与胃肠平滑肌病变418ICC是胃肠运动的起搏细胞，产生慢波促进胃肠蠕动。研究表明糖尿病胃轻瘫患者的ICC细胞数目减少，细胞间连接破坏，细胞内细胞器数目减少，最终导致胃电解质紊乱、胃肠运动障碍。因此增加ICC数目和修复ICC的受损结果，进一步恢复其功能，可能是今后治疗糖尿病胃轻瘫的关键途径之一。Cajal间质细胞(ICC)病变519有研究证明2型糖尿病患者Hp感染率高于正常人，合并胃轻瘫患者Hp感染率高于无胃轻瘫患者。也有研究观点不同：糖尿病伴胃动力改变患者Hp感染率高于健康人，但胃排空延迟和Hp感染并不相关。幽门螺杆菌感染620糖尿病患者有关焦虑、抑郁和神经质的陈述增多，与胃肠道症状的罹患率增加近一倍相关。心理因素7让你不接我电话！211定义发病机制23诊断标准实验室检查45治疗糖尿病胃轻瘫221234糖尿病病史胃轻瘫临床表现：存在持续性嗳气、早饱、饱胀、腹痛、厌食、恶心、呕吐等临床症状内窥镜和钡剂检查排除机械性梗阻同位素标记试验、胃排空试验、实时B超、胃压测定术、胃电图（EGG)描记技术提示胃排空延迟。DGP诊断标准23Patientswithdiabetesshouldhavebloodglucosemeasuredbeforestartingthegastricemptyingtest,andhyperglycemiatreatedwithteststartedafterbloodglucoseis275mg/dl（约15.3mmol/l）.(Strongrecommendation,moderate-highlevelofevidence)[1][1]引自《美国胃肠病学杂志》刊发的《胃轻瘫临床管理指南》：CamilleriM,ParkmanHP.ClinicalGuideline:ManagementofGastroparesis[J].JAmericanCollegeofGastroenterology，2013，108(1):18-37.指南认为：在糖尿病患者中，高血糖症（血糖＞200mg/dl）可延缓胃排空。因此，建议糖尿病患者在控制血糖275mg/dl（约15.3mmol/l）后再行确诊是否存在胃排空延迟。24中度DGP重度DGP轻度DGP调整饮食即可保持正常人体质量和营养需求调整饮食和生活方式的同时需要药物治疗，不需要住院治疗药物治疗无效，经口无法保证营养需求，需要住院治疗DGP根据症状严重程度分级251定义发病机制23诊断标准实验室检查45治疗糖尿病胃轻瘫26实验室检查电子胃镜放射性核素胃排空检查稳定放射性同位素呼吸试验上消化道道钡餐1.可显示胃体扩张膨大、胃蠕动及胃张力减弱、胃潴留等改变。胃排空加速和功能性消化不良也可能表现出胃轻瘫的某些症状。因此，指南特别强调，诊断胃轻瘫时一定要有胃排空延迟的依据。2.明确排除食道、胃十二指肠粘膜器质性病变，了解有无机械性梗阻和粪石形成。3.此法能确切检查液体和固体从胃排空的速度，被认为是诊断本病的金标准，4h后食物残留率10%即为异常。但设备要求高、方法复杂、价格昂贵，难以在临床广泛应用。4.测定呼出CO2来间接测出胃排空，是一个安全的、相对便宜的检测胃排空的方法。1.胃排空检查27指南中诊断胃排空延迟方法：在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药48~72小时。阿片类镇痛药、抗胆碱药可延缓胃排空；而甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等可加速胃排空，造成假象。1.闪烁照相2.无线动力胶囊（WMC）内镜3.呼气试验28指南指出，固体试餐的闪烁照相是评估胃排空、诊断胃轻瘫的标准方法。最可靠的方法和参数为闪烁照相固体试餐后4小时的胃潴留情况。评估试餐后的时间过短（不足4小时）以及评估液体试餐的胃排空会降低检测的敏感性。WMC和13C呼气试验可以作为评估胃排空的其他检测手段，但这两种检测法是否可以替代闪烁照相技术，尚待进一步验证。29其他检查方法1胃肠压力测定：利用放置在消化道不同部位的多导管灌注系统及压力传感器来测知胃肠各部位的压力变化，并描出图形。2胃电图(EGG)：描记胃肠平滑肌的肌电图变化，可从体表检测或经口腔将电极放入胃内，以了解胃电节律是否异常。3超声波检查：用于评估胃壁活动和液体的胃排空。30图例1：空腹期胃窦、十二指肠压力测定(a)非消化不良病人胃窦通道的Ⅲ期活动(b)消化不良病人胃窦通道的MMCⅢ期缺如31图例2EGG电极放置位置图例3快速富里叶（Fourier）分析法进行EGG检查图例。（a）一例正常人（b）一例胃轻瘫患者EGG检查结果321定义发病机制23诊断标准实验室检查45治疗糖尿病胃轻瘫33治疗1.代谢控制及饮食治疗2.药物3.胃电起搏4.内镜5.外科治疗6.中医中药7.心理干预34治疗1.代谢控制及饮食治疗低脂、低纤维饮食少食多餐保证肠道供应积极控制血糖以饮食治疗为主，其他手段为辅严格控制血糖可减轻胃轻瘫的部分症状，改善自主神经功能，改善胃肠道激素的异常分泌35指南中有关营养支持治疗胃轻瘫的首要目标是维持水、电解质平衡，因此营养支持、控制血糖以及补充水、电解质和营养物质是首选疗法。患者应根据营养师的建议，少量多次摄入低脂、低纤维饮食。若无法耐受固体食物，应摄入均质或流质食物；若进食量不足以补充水、电解质和营养物质，则应予以肠内营养。36肠内营养的指征包括：患者3~6个月内体重下降至少10%和（或）反复因难治性症状而入院治疗。对于肠内营养的方式，幽门后肠内营养的效果优于胃内肠内营养。指南指出，不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫。对于糖尿病患者，因高血糖症可抑制胃排空，故应首先有效控制血糖。GLP-1类似物也能影响胃排空，因此应停用这类药物，并选用其他不影响胃排空的降糖药。37药物治疗1.改善胃动力药物2.止吐药3.抗抑郁药①中枢及周围多巴胺受体拮抗剂②5-HT4受体激动剂③胃动素受体激动剂三环类①多巴胺D2受体拮抗剂a.甲氧氯普胺（胃复安）b.多潘立酮（吗丁啉）②组胺H1受体拮抗剂③5-HT3受体拮抗剂a.莫沙必利b.依托必利c.替加色罗红霉素吩噻嗪类丁酰苯类异丙嗪（非那根）昂丹司琼格拉司琼2.药物治疗383.胃电起搏治疗指南认为：如遇难治性症状，特别是恶心、呕吐，可以考虑采用胃电刺激疗法；但该疗法仅在DG患者中能够改善症状和加速胃排空，而对特发性胃轻瘫（IG）和手术后胃轻瘫(PSG)无效。原理：通过外源性电刺激作用于消化道平滑肌，恢复胃的正常慢波，也可促进乙酰胆碱的释放及Ca2+通道的开放，导致峰电位的出现而加强平滑肌收缩。胃电起搏394.内镜治疗有研究认为采用内镜下注射肉毒杆菌毒素降低幽门张力以增加胃排空，可改善DGP的症状。指南认为随机、对照研究表明，不建议幽门部注射肉毒杆菌治疗胃轻瘫。405.外科治疗a.对于一些顽固性胃轻瘫经内科治疗无效的可考虑外科手术治疗，手术方法有幽门成形术、有门口扩张术、胃大部切除术、胃造口等。Watkins等发现胃切除术能明显缓解DGP所致的难治性呕吐，且无反弹。b.胰腺移植不仅可以改善自主神经及视网膜并发症的出现，消化道症状也有相应的改善。c.指南认为，幽门成形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性胃轻瘫，但这些技术是否具有临床价值尚需进一步验证。应慎用部分胃切除术和幽门成形术（仅用于某些经过谨慎选择的患者）。416.中医中药治疗具有促动力作用的中药制剂能改善患者的消化道症状针灸作为治疗选择之一，可增加胃排空、减轻症状，但在指南中的证据等级和推荐级别不高。针刺足三里等穴位能增强患者胃肌电活动的规律性427.心理干预研究表明：糖尿病患者具有明显的个性和心理问题，它的发病与情绪因素也密切相关，药物和心理治疗对糖尿病患者是很重要的。43总结胃轻瘫发病率高，症状明显诊断需具有胃轻瘫症状、排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻治疗包括代谢控制及饮食治疗、药物、胃电起搏、内镜、外科、中医中药44