糖尿病血脂紊乱1111

中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座糖尿病伴血脂异常患者——心血管疾病防治策略中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座概述•DM是最常见的代谢性疾病,其中90%以上为2DM.•预计2025年平均患病率为5.4%,总患病人数将达3.0亿.•中国DM患病率逐年增加,近10年来患病率增加3-4倍,•总患病人数3000万,居世界第二位.•DM对健康的危害主要是心血管病.•目前证据提示:减少DM心血管病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗,而要综合地进行抗AS治疗,其中调节血脂亦是重要治疗措施之一.中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座流行病学资料全球糖尿病发病率日渐增加摘自DiabetesAtlas2000.Brussels:InternationalDiabetesFederation.估计的发病率(百万)199420252001501005003002502000100151299*中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座EHS纳入欧洲25个国家，110家医疗中心，共4961例冠心病患者除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采用FPG检测，其中1920例接受OGTT检测糖代谢状况欧洲心脏调查（EHS，EuroHeartSurvey）TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座欧洲心脏调查结果-汇总313232212已确诊DMNGTIFG(6.1mmol/L)IGT新诊断DMTheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890n=4961中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座PCI治疗后糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群累积生存率出院后随访时间(天)P=0.001SR.Wilson,etal.DiabetesCare27:1137–1142,2004中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座糖尿病是冠心病的等危症(EastWestStudy)010203040507-yearincidencerateofMI(%)NopriorMIMIp0.001p0.001Nodiabetes(n=1373)Diabetes(n=1059)AdaptedfromHaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229–234中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座糖尿病患者易患动脉粥样硬化的可能机制动脉粥样硬化高血糖脂质紊乱高血压胰岛素抵抗炎症高凝状态中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座2型糖尿病与CVD具有共同的致病土壤LDL=low-densitylipoprotein;HDL=high-densitylipoprotein;MI=myocardialinfarction;CHD=congestiveheartfailiure;HF=heartfailure;ESRD=end-stagerenaldiseaseAdaptedfromArchInternMed.2000;160:1277-1283.胰岛素抵抗TGFFALDLHDL糖代谢异常血管紧张素II交感神经兴奋性+高血压糖尿病冠心病死亡中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座糖尿病脂质异常的特点中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座2型糖尿病血脂异常的特点•TG30～40％，其中10％4.5mmol/L•HDL•VLDL(TC)/磷脂比率显著增高•LDL－或，但微密小颗粒LDL糖尿病脂质三联征也正是致动脉粥样硬化血脂谱中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座LDL亚组的异质性•LDL颗粒具有高度异质性•小而密LDL，即B型LDL，是引起CHD和动脉粥样硬化的重要危险因子•小而密LDL升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低HDL中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座小而致密的LDL致动脉粥样硬化的作用更强中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座高水平小而密LDL颗粒增加心肌梗死的危险性LDL颗粒大小心梗的危险性*小，稠密的LDL3.18大，较轻的LDL1.00KraussRMetal.Circulation.1994;90(4,part2):1-460.根据总胆固醇/HDL-C比率；apoB;BMI;糖尿病；高血压；心绞痛；运动调整N=624.中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座UKPDS降低冠心病(CHD)危险性1.LDL胆固醇2.HDL胆固醇3.收缩压4.糖基化血红蛋白(HbA1C)5.吸烟TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座冠心病危险增加的百分比(%)LDL-C1mmol/L57HDL-C0.1mmol/L-15收缩压10mmHg15HbA1c水平1%11AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.这些数据支持在糖尿病患者中可通过降低LDL-C来减少CHD危险。UKPDSLDL-C是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座糖尿病血脂干预治疗的必要性•在无心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危险性与巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等•仅仅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者过高的冠心病危险性•血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座心脏保护研究(HPS)糖尿病亚组研究近6000名男性和女性糖尿病病人,年龄40–80岁–1981名伴冠心病史–3982名无冠心病史随机接受舒降之40mg或安慰剂平均随访5年目的—评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处主要终点—首次主要冠脉事件*和首次主要血管事件***非致死性心梗或冠脉疾病性死亡**主要冠脉事件、任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999;20:725-741;HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22;HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座MRC/BHFHeartProtectionStudyHPS研究糖尿病患者降低血脂的里程碑研究Allpreviousstatintrials:2006diabeticpatientsHPS:5963diabeticpatients中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座舒降之对糖尿病患者的作用主要冠脉事件、中风、血管重建01015主要血管事件中风血管重建5年发生事件的病人百分比(%)n=2985n=2978n=2985n=2978n=2985n=2978*p0.0001;**p0.01;***p=0.02AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.12.66.59.45.027%危险下降*24%危险下降**10.48.717%危险下降***安慰剂辛伐他汀5中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座05102025基线LDL-C3.0mmol/L所有糖尿病人20.915.7n=1207n=1219基线LDL-C3.0mmol/L无心血管疾病11.18.0n=668n=6755年发生主要血管事件的病人百分比(%)危险下降27%(p=0.0007)危险下降30%(p=0.05)15AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.舒降之对糖尿病患者的作用低基线LDL-C水平安慰剂舒降之中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座糖尿病患者易发生冠心病事件,许多人首次心梗后死亡LDL-C在UKPDS中被证实为糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标由于有效的血糖控制仅轻度改善LDL-C或HDL-C，这种改善通常不能够满足临床指南建议的水平要求，因此，糖尿病患者需要调脂治疗AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S33-S49;MiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:2486-2497;UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998;352:837-853;AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S74-S77;WoodDetalAtherosclerosis1998;140:194-270.糖尿病患者调脂治疗结论中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座糖尿病血脂异常的防治策略中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座目前临床上对于2型糖尿病的治疗指南•JointEuropeanTaskForce-“...糖尿病患者的总CHD风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者”-“糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格”•美国糖尿病协会（ADA）-鼓励应用他汀治疗，在“…40岁以上的糖尿病患者…不需考虑基线LDL水平”•美国胆固醇教育计划（NCEP）ATPIII–“…糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病10年内新发冠心病的风险很高…”–“…由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都具有非常高的死亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的”中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座冠心病或冠心病危险性等同患者(糖尿病)美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：ATPIII2001•LDL-胆固醇目标:100mg/dL(2.6mmol/L)•大部分患者需进行药物治疗•首要达到LDL-胆固醇目标水平•继而调节其它血脂及非血脂危险因素中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座新近的临床试验对NCEPATPIII指南的影响2004年7月12日CirculationGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座NCEPATPIIIUpdate危险分层LDL-C目标值启用TLC考虑药物治疗高度危险100mg/dL≥100mg/dL100mg/dL#冠心病或其等危症可选:70mg/dL(100mg/dL:(10年危险20%)可考虑他汀药物)中度高危130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危险因子可选:100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危险10-20%)考虑药物选用)中度危险130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危险因子(10年危险10%)低度危险160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:考虑药物选用)Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-239#基线LDL-C100mg/dL,药物治疗可选中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座降脂治疗目标•LDL-C：是降脂治疗