气道异物麻醉管理

气道异物取出的麻醉管理一、定义•广义：自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物，按解剖位置分为：–鼻腔异物–声门上（声门周围）异物–声门下及气管异物–支气管异物•狭义：位于声门下及气管和支气管的异物一、定义“气道异物”的其他分类•按来源分类：–外源性（自口鼻误入的体外异物）–内源性（血液、脓液、呕吐物、干痂等）•按物理性质分类：–固体–非固体•按化学性质分类：–有机类（花生、西瓜子、葵花籽等植物种子最为多见）–无机类（玩具配件、纽扣、笔套等）二、流行病学•性别：男孩多于女孩•年龄：3岁以内的婴幼儿多见（70～80%）•种类：有机类多于无机类•部位：80%以上位于一侧支气管内（右侧多于左侧）•死亡率：–500～2000例/年（美国）,入院后死亡率3.4%–国内报道入院后死亡率0.2%～1%，尚缺乏入院前死亡率的资料三、病理生理学•直接损伤–机械阻塞（窒息、阻塞性肺不张、阻塞性肺气肿）–机械损伤（粘膜损伤、出血）•间接损伤（炎症反应、感染、肉芽形成）三、病理生理学四、诊断•异物吸入史（目击误吸异物后剧烈呛咳）——最重要的诊断依据•临床表现：咳嗽、呼吸困难、喘息、喘鸣、紫绀•双肺听诊：异物侧呼吸音低下，异物位于声门下时两侧呼吸音对称•影像学检查：胸透、胸片、颈侧位片、CT三维成像技术•纤维支气管镜•硬支气管镜•评分系统：综合病史、体格检查、影像学检查等资料五、病程•异物进入期–多有憋气和剧烈咳嗽，若异物嵌顿于声门，可发生呼吸困难、窒息；若异物进入更深的支气管内，可仅有轻微咳嗽或憋气•安静期–异物吸入后停留在支气管内某一处，可无症状或仅有轻咳•刺激期或炎症期–因异物局部刺激、继发炎症或支气管堵塞可出现咳嗽、喘息等症状以及肺不张、肺气肿的表现•并发症期–轻者有支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等六、手术方式和手术时机•纤维支气管镜：目前主要用于可疑病例的诊断或排除，用于取异物时建议备有硬支气管镜以及有经验的人员；喉罩的应用有利于维持良好的通气和氧合•硬支气管镜：目前依然是气道异物取出的“标准之选”，主要用于治疗，但不推荐用于诊断–为各种器械操作提供空间–便于术中通气–便于吸引分泌物和血液–视野好六、手术方式和手术时机•对基本确诊病例，首选用硬支气管镜检查、定位并取出异物•对可疑病例，首选用纤维支气管镜来检查、诊断或排除异物•对于稳定的气道异物患者（位于一侧支气管内、无明显呼吸困难），将手术推迟到工作时间进行并不会增加不良事件的发生率七、麻醉前评估•年龄、一般情况、试取异物手术史•病史、症状、体征、影像学检查是否支持“气道异物”诊断•异物的位置、形状、大小、种类、存留时间•合并症（上呼吸道感染、肺炎、哮喘等）和并发症（肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等）•人员经验及设备条件八、麻醉前准备•气源、电源、麻醉机、监护仪检查•药品准备––七氟醚、阿托品、–地塞米松或甲强龙、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、–琥珀胆碱（或米库氯铵）、右美托咪定、利舒卡（含7%利多卡因）喷剂、–2%利多卡因注射液（接喉麻管）、其他抢救药品•器械和物品准备–手动喷射通气装置、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管（带管芯）、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等•人员准备–经验丰富的耳鼻喉科医生、麻醉医生和护理人员•麻醉方案的确定和沟通九、麻醉方法确定麻醉方法需考虑的因素•异物的位置•术前有无明显的呼吸窘迫•患者的年龄•有无严重的合并症或并发症•异物是否容易取出•耳鼻喉科医生和麻醉医生的经验通气方式选择•术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能保留自主呼吸•术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用肌肉松弛药控制呼吸九、麻醉方法小儿鼻腔异物麻醉•异物位置浅、存留时间短、容易取出时——经面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸•异物位置深、存留时间长、取出困难、估计手术操作中有出血或异物进入气管等风险时——置入可弯曲喉罩或插入气管导管，行控制呼吸九、麻醉方法小儿声门上（声门周围）气道异物•异物较大时，不会进入声门，容易取出，但术前常常有不同程度的呼吸困难，诱导后可能有面罩通气困难，在诱导前要充分预给氧•异物较小时，术前通常没有呼吸困难，但在麻醉诱导过程中异物可能进入气管，必须做好取声门下或支气管异物的准备•经面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，达到深度后直接取异物；若异物难以取出或怀疑异物进入食管，则插入气管导管行控制通气；若怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物来处理九、麻醉方法小儿声门下及气管异物•常有不同程度的吸气性呼吸困难、三凹征，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法•保留自主呼吸的麻醉方案–吸入七氟醚方案–右美托咪定复合丙泊酚方案–丙泊酚复合瑞芬太尼方案•以1～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行气管内表面麻醉有助于保持麻醉平稳，但实施表面麻醉必须在足够的麻醉深度下完成保留自主呼吸的麻醉方案（1）——吸入七氟醚方案•经面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，–麻醉达到合适深度时（持续吸入七氟醚5min以上，2.2～2.3MAC），用喉镜暴露声门，以2%的利多卡因（3～4mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表麻•预计异物比较容易取出时，可以采用吸入七氟醚方案；预计异物取出困难、手术时间比较长时，由于吸入药物浓度会逐渐降低导致麻醉深度不稳定，一般采用全静脉麻醉方案保留自主呼吸的麻醉方案（2）•右美托咪定+丙泊酚–右美托咪定负荷量4µg/kg，维持量2～5µg/kg/h–丙泊酚100～150µg/kg/min•瑞芬太尼+丙泊酚–瑞芬太尼0.05～0.14µg/kg/min–丙泊酚200µg/kg/min控制通气的麻醉方案（1）——经支气管镜侧孔行控制呼吸•优点–不占用气道空间，外科医生视野较好•缺点–若外科医生置镜时间过长，易发低氧血症–若支气管镜进入患侧操作时间过长，易发低氧血症控制通气的麻醉方案（2）——人工喷射通气•优点–通气不依赖于支气管镜，提供从容的置镜时间–避免了支气管镜置入一侧时的通气不足•缺点–不适用于小婴儿–喷射通气导管可能被压、滑出–有气胸高危因素者存有顾虑退出支气管镜以后的气道维持•面罩（+口咽通气道/鼻咽通气道）•喷射通气导管•气管插管：强调及时决断，避免严重低氧•优先考虑喉罩（半侧卧位苏醒）十、麻醉监测•心电图、无创血压、脉搏氧饱和度•呼吸幅度、呼吸频率、口唇皮肤颜色以及肺部听诊•当气道开放无法监测呼末二氧化碳时，要特别注意观察胸廓起伏和呼吸频率，插入喉罩或气管导管以后要监测呼末二氧化碳十一、常见并发症•喉痉挛•支气管痉挛•气胸•肺不张•声门水肿•异物嵌顿窒息小结•难点和挑战–共享气道，保证充分的通气和氧合–提供合适的麻醉深度–争取平稳快速的苏醒–预防、诊断和治疗各种并发症•应对和关键–充分的评估和准备–完善而灵活的方案–做好应对严重并发症的准备–麻醉、外科、护理三方密切合作