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医患纠纷案件实务游友安联系电话:13098862568湖北今天律师事务所合伙人、副主任医师湖北省律师协会医疗交通专业委员会副主任中国国民党革命委员会党员个人网站：Http//:一,医患纠纷的分类非医疗纠纷：与医疗行为无关的人身、财产损害，患者自杀，新生儿被盗，患者被杀、被盗、被抢等。医疗纠纷：1，医疗事故损害赔偿纠纷：医疗事故的概念：医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。2，非医疗事故损害赔偿纠纷：A，医学会鉴定不构成医疗事故但法医学鉴定有医疗过失并造成后果。B，不明显损害后果C，故意D，非法行医1）未取得医疗机构执业许可证2）未取得医师执业证书3）超越执业地点，擅自外出会诊法律依据：《医师外出会诊管理暂行规定》4）超越执业范围、超出登记的诊疗科目法律依据：《医疗机构管理条例实施细则》第80条：除急诊和急救外，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，情节轻微的，处以警告；有下列情形之一的，责令其限期改正，并可处以三千元以下罚款：（一）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以下；（二）给患者造成伤害。有下列情形之一的，处以三千元罚款，并吊销《医疗机构执业许可证》：（一）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以上；（二）给患者造成伤害；（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。第81条：任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下的罚款；有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其《医疗机构执业许可证》：(一)任用两名以上非技术卫生人员从事诊疗活动；(二)任用的非卫生技术人员给患者造成伤害。医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。5）在未取得《医疗机构执业许可证》的药品经营机构开展诊疗活动的。6）医疗机构未经批准在登记的执业地点以外开展诊疗活动的。7）非本医疗机构人员或者其他机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动的。8）未取得母婴保健技术许可，擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术和新生儿疾病筛查。9）未经许可擅自从事性病诊疗活动、医学美容、人工授精。护士必要的紧急救护是否超越执业范围?最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释（2008年4月28日最高人民法院审判委员会第1446次会议通过，法释〔2008〕5号）中华人民共和国最高人民法院公告《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》已于2008年4月28日由最高人民法院审判委员会第1446次会议通过。现予公布，自2008年5月9日起施行。二○○八年四月二十九日为保障公民身体健康和生命安全，依法惩处非法行医犯罪，根据刑法的有关规定，现对审理非法行医刑事案件具体应用法律的若干问题解释如下：第一条具有下列情形之一的，应认定为刑法第三百三十六条第一款规定的“未取得医生执业资格的人非法行医”：（一）未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的；（二）个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的；（三）被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的；（四）未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的；（五）家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的。第二条具有下列情形之一的，应认定为刑法第三百三十六条第一款规定的“情节严重”：（一）造成就诊人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；（二）造成甲类传染病传播、流行或者有传播、流行危险的；（三）使用假药、劣药或不符合国家规定标准的卫生材料、医疗器械，足以严重危害人体健康的；（四）非法行医被卫生行政部门行政处罚两次以后，再次非法行医的；（五）其他情节严重的情形。第三条具有下列情形之一的，应认定为刑法第三百三十六条第一款规定的“严重损害就诊人身体健康”：（一）造成就诊人中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；（二）造成三名以上就诊人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。第四条实施非法行医犯罪，同时构成生产、销售假药罪，生产、销售劣药罪，诈骗罪等其他犯罪的，依照刑法处罚较重的规定定罪处罚。第五条本解释所称“轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍”、“中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍”，参照卫生部《医疗事故分级标准（试行）》认定。区别合法行医与非法行医的法律价值:刑事责任：《刑法》第335条：（医疗事故罪）医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的处三年以下有期徒刑或者拘役。第336条：（非法行医罪）未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。民事责任：合法行医因医疗意外、难以避免的并发症而免责，适用《医疗事故处理条例》，而非法行医不得以医疗意外、难以避免的并发症免责，适用《民法通则》，《人身损害赔偿司法解释》3、医疗纠纷案件鉴定二元化。A,医疗事故技术鉴定与司法鉴定的区别及效力B,医疗事故技术鉴定属于行政裁决范畴的理由C,医疗纠纷应当做法医学鉴定（上述内容百度点击“游友安”）二、医疗纠纷案由的选择1、医疗服务合同纠纷医疗违约：判例《最高人民法院公报》2004年第8期，医患双方原本约定“单精子卵腔内注射”技术（以下简称ICSI技术）实施人工辅助生育，但是某医院擅自改变技术方案，实际采取了“体外受精和胚胎移植”技术（以下简称IVF技术）并导致治疗失败。故请求按照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》及《中华人民共和国民法通则》的规定，判令某医院双倍赔偿医药费2.5万元、误工费1392.50元、精神损害抚慰金1万元并公开赔礼道歉。2、医疗损害赔偿纠纷3、医疗违约之诉与医疗侵权之诉的区别：归责原则，举证原则，赔偿范围，诉讼时效三,医疗侵权诉讼举证责任分配1，《证据规定》第四条第二款第八项：医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及无医疗过错承担举证责任。例：输血感染丙肝、艾滋病的举证：一定情况下举证责任之所在，即败诉风险之所在（卫生部1993年7月1号要求对献血员进行艾滋病、丙肝的检测；湖北省卫生厅则是1992年7月22号）2，为什么实行举证责任倒置?3，举证责任倒置的误区：损害后果的原因说不清，道不明，医方是否承担责任？是否存在医疗行为及损害后果由谁举证？4，病历与举证：献血资料、门诊病历、住院病历的保管期限分别为10年、15年、30年。篡改、遗失、抢夺病历之法律后果，以案例说明：肝脏移植，硬膜下血肿致植物人，输血感染艾滋病。5，证明标准：A,医疗纠纷刑事案件：证据确实充分，疑罪从无，无罪推定B,医疗民事案件：高度盖然性，疑错从有，过错推定C,难以排除，难以认定等模糊鉴定结论的法律分析案例分析：医院用错药，孕妇生下畸形儿。鉴定结论认为：不能排除患儿的畸形与医方的错误用药存在因果关系。法院据此判赔96万——民事案件证明标准。一）：案情概要：患儿，男，2005年7月6日在某医院妇产科出生。其母在孕育患儿两月余到被告处作孕期检查，发现尿酮体阳（+++），给予抗炎纠酸处理。在输液时护士错将甲硝唑当成碳酸氢钠使用，该院为此承诺：若发生与打甲硝唑有关疾病所有费用本院全部承担。2005年7月6日患儿出生，经多家医院诊断证实患先天性心脏病、先天性胆道闭锁、肝硬化晚期，需进行先心病手术，费用5万元；需进行肝移植手术，费用25万元，且需长期用免疫抑制剂费用2万元/年。患儿父母争相割肝救子，父亲配型成功，将肝脏的1/3移植给了患儿，创造了我国活体供肝移植的奇迹！争议焦点：院方认为患儿先天性畸形系其母孕早期（3个月内）感染巨细胞病毒经胎盘传播引起，患方则认为是医方错误使用甲硝唑引起先天性畸形。本案未做医疗事故技术鉴定，直接做法医学鉴定，鉴定结论认为：不能排除患儿先天性畸形与其母亲孕早期误输甲硝唑有关。二），本案的证明标准应当是高度盖然性。刑事案件的证明标准是事实清楚，证据确实、充分，排除一切合理怀疑，疑罪从无，无罪推定，以事实为依据，追求客观真实。指导民事诉讼的《证据规则》第63条规定：人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作出判决。该规定第一次明确了民事诉讼中“法律真实”的证明要求。就本案而言，患儿先天性畸形到底是先天性感染TORCH病原体所致还是孕早期使用甲硝唑引起，从医学科学角度而言，都有可能，但时过境迁，没有哪一家鉴定机构能将事实还原，也没有哪一家鉴定机构可以将人体作为试验得出唯一的百分之百的确认。而人民法院又不能拒绝裁判，《证据规则》第73条确立民事案件证明标准：高度盖然性。所谓盖然性，是指一种可能而非必然的性质。高度盖然性，即根据事物的高度概率进行判断的一种认识方式，是人们在对事物的认识达不到逻辑必然性条件时不得不采用的一种认识手段。所谓高度盖然性证明标准，是将盖然性占优势的认识手段运用于司法领域的民事审判中，在证据对待证事实的证明无法达到确实充分的情况下，如果一方当事人提出的证据已经证明该事实发生具有高度的盖然性，人民法院即可以对该事实予以确认。之所以作出这样的规定，是因为在待证事实真伪不明而又缺少进一步的证据的情况下，认定盖然性高的事实发生，较认定盖然性低的事实发生更接近于真实公正。综合本案的案情，虽然认定患儿先天性畸形乃其母孕早期使用甲硝唑所致，不能达到1+1=2那样确凿，但其可能性远远大于先天性感染，并且，根据TORCH病原体检测结果，完全可以排除患儿先天性畸形系先天性感染所致。三），根据最佳证据规则，应当采信法医学司法鉴定结论。《证据规则》第71条规定：人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力；第77条第2项规定：物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料、证人证言。医方提交的《健康报》上非专业人士的科普性文章及其他书证，其证明力远远小于鉴定结论。四），根据医疗行为的举证责任分配规则及归责原则，医方应当承担不利的法律后果。《证据规则》第4条第1款第8项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即医疗纠纷案件实行举证责任倒置和过错推定原则。就本案而言，医方对其存在的医疗过错，即误输甲硝唑不持异议，根据举证规则，被告应当在人民法院规定的举证期内，提交证据证明以下事实：（1）患儿的先天性畸形与误输甲硝唑无因果关系，此种否定必须达到百分之百的确定，而不是可能不存在因果关系，而根据现有的鉴定结论，仅是不能排除，即存在可能。（2）患儿的先天性畸形与TORCH病原体感染存在因果关系。此种肯定必须达到逻辑必然性，而不是推理偶然性。本案的真相是孕妇孕早期根本就没有感染TORCH病原体，当然就不可能通过胎盘感染胎儿，更不可能导致畸形。医疗纠纷实行举证责任倒置的意义在于：患方仅就是否发生了医疗行为及是否存在损害后果进行举证；而医方要就其无医疗过错及无因果关系举证，这种“无”的证明标准必须达到逻辑必然性，并且是其法定义务；而患方就医方有过错及有因果关系本无举证义务，但仍然有权行使，这种“有”的证明标准只须达到高度盖然性即可。本案为何无须做医疗事故技术鉴定？医疗事故技术鉴定与法医学鉴定的区别：1,启动的程序不同。鉴定是一种被动行为，是鉴定组织应纠纷处理机构的要求，对纠纷中的一些专门性问题进行分析、判断、最后得出结论性意见的行为。因此，任何鉴定都存在鉴定启动的问题，即谁有权委托鉴定组织进行鉴定。根据《医疗事故处理条例》第20条的规定，医学鉴定有卫生行政部门委托和双方当事人共同委