重症胰腺炎新进展

重症急性胰腺炎新进展severeacutepancreatitis,SAP随着生活水平的提高和饮食结构的改变，特别是饮酒量和高脂饮食的增加，胰腺疾病在全球范围内的发病率呈逐年增高趋势。尤其是重症急性胰腺炎（SAP），发病快、病情复杂多变、并发症多，死亡率高，已成为严重影响人类生命健康的“杀手”，也是临床工作的难点和实验研究的热点。胆管胰管共同通路胆管下端结石嵌顿结石胰腺的功能1）外分泌：胰液750-1500ml/d，含各种消化酶，彻底水解食物营养成份。2）内分泌：α细胞：胰高血糖素；β细胞：胰岛素；G细胞：胃泌素；D细胞：生长抑素；少数胰岛细胞：胰多肽(PP)、血管活性肠肽(VIP)等。概念急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Tumer征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症(血钙＜1.87mmoL／L)．增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。Ranson评分≥3，APACHE-Ⅱ评分≥8，CT分级为D、E。Ranson评分:Ranson指标只在入院后48小时内有价值，约2/3的病人用此标准分级准确，是目前应用最广的指标。入院时：1.年龄＞55岁2.白细胞数＞16×109/L3.血糖＞11.2mmol/L4.血清乳酸脱氢酶LDH＞350IU/L5.血清谷一草转氨酶GOT＞250IU/L入院后48小时以内：1.红细胞压积下降＞10%2.BUN（尿素氮）升高＞1.79mmol/L3.血清钙＜2mmol/L4.动脉血PO2＜8kPa（60mmHg）5.碱缺乏＞4mmol/L6.估计体液丢失＞6000ml解释：最低分：0分最高分：11分分数越高死亡率越高限制：受病因及治疗影响分数=(入院分值)+(入院48小时分值)APACHEⅡ急性生理和慢性健康估测Ⅱ评分AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationII评分系统采用12项急性生理指数，结合年龄因素，慢性健康评分和Glasgow昏迷评分，共15项，称为APACHEⅡ评分。其优点为评分系统较为全面，既不受入院后时间的限制，又可反复评估病情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的目的。APACHEⅡ评分表CT分级国外Balthazar将CT改变分为A—E5个级别A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大；CT分级C级：胰腺实质及周围炎症，胰周轻度渗出；D级：除C级外．胰周渗出显著．胰腺实质内或胰周单个液体积聚：E级：广泛的胰腺内、外积液和脂肪坏死，胰腺脓肿。2003年我国推荐用Balthazar评分作为影像学诊断分级标准，D—E级定为SAP。重症急性胰腺炎(SAP):具备急性胰腺炎（AP）的临床表现和生化改变,且具下列五者之一者:1.局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿)2.器官衰竭;3.Ranson评分≥3;4.APACHEⅡ评分≥8;5.CT分级为D、E级。BISAP：指标2005年美国哈佛大学两位教授提出:血尿素氮(Bloodureanitrogen)25mg/dL精神神经状态异常(Impairedmentalstatus)系统性炎症反应综合征(SIRS)年龄(Age)60岁胸腔积液(Pleuraleffusion)≥3SAP发病机制重症急性胰腺炎的发病机理尚未完全阐明，但胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中的重要作用是肯定的。一般认为是由于胰液排出不畅导致胰管内压升高，胰腺自身防御机能遭到破坏，胰酶被激活并大量渗出管壁及胰泡壁外，促使胰腺自身消化而产生的化学性炎症。发病机制——病情加重因素——全身炎症反应综合征SIRS1991年美国胸病医师学会和美国危重病医学会联合会议提出：SIRS指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症，表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起全身性炎症。诊断：机体受到严重侵袭后具备以下二项，SIRS可成立1.T38℃或36℃2.心率90次/min3.呼吸20次/min或PaCO232mmHg4.WBC12×109/L,或4×109/L,或幼稚粒细胞10%几乎所有急性胰腺炎都有SIRS。从20世纪90年代开始全身炎症反应综合征（Systemiciflammatoryresposesydrome，SIRS）在危重病人的中的重要作用受到广泛重视。除感染外，非感染性损伤因子如急性胰腺坏死、烧伤和创伤等均可造成不同程度的全身炎症反应，进而导致多器官功能障碍综合征（Multipleorgadysfuctiosydrome，MODS），甚至多器官功能衰竭（Multiplesystemorgafailure，MSOF）。据此重症急性胰腺炎的全过程可以简单地归纳为：急性疾病→过度持久的应激反应→SIRS→MODS→MSOF。病因o1.胆道疾病：胆道结石，蛔虫，胆道下端狭窄,最常见。o2.过量饮酒：胰腺受损，十二指肠乳头水肿。o3.暴饮暴食：胰液过量分泌。o4.高钙血症：胰蛋白酶活化，胰管结石，胰液分泌增加。o5.高脂血症o6.创伤：钝器伤，穿通伤，手术操作，胰管造影。o7.胰腺缺血：低血压，血管病变。o8.其它：药物，病毒感染,妊娠，内分泌和遗传因素。严重度分级重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为Ⅰ级，伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级，其中72小时内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。病程分期全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。1．急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。病程分期2．全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。3．残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。病程分期2．全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。3．残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。急性反应期•休克•肾衰•呼衰•脑病全身感染期•细菌感染•深部真菌感染或双重感染残余感染期病程2～3月后消化道漏全身营养不良症状开始重症急性胰腺炎severeacutepancreatitisSAP•后腹膜大量渗出•过度炎症反应胰腺感染→Sepsis/Severesepsis后腹膜残腔感染引流不畅临床表现1主要症状是腹痛。表现为突发疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺则呈腰带状向腰背部放射痛。2恶心呕吐：80％病例开始为较频呕吐，后逐渐减少，吐后痛不缓解。3发热的时相性具有重要的临床意义一周内的发热常源于急性炎症，由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降。第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染。4腹胀：早期为反射性肠麻痹，严重时可由腹膜后蜂窝织炎刺激所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张；腹胀以上腹为主，腹腔积液时腹胀更明显；病人排便、排气停止；肠鸣音减弱或消失。5脏器功能衰竭症状：低血压或休克、呼吸困难、少尿或无尿、呕血黑便等。有极少数可猝死。临床表现体征1压痛与肌紧张：轻型左、右上腹或剑下压痛，无肌紧张；重型出现上腹或全腹压痛、肌紧张并有反跳痛。2黄疸：较少由胰头肿胀压迫胆总管引起，表现轻微；较多为胆总管结石继发胆道感染所致，表现较重。黄疸随炎症减轻而消退；若逐渐加深，表示病情恶化。3Grey—Turner征和Cullen征：由于皮下组织被外溢的胰液分解引起的腰部和脐周的皮下淤斑。4如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或假性囊肿。5也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积液体征。6低血钙可以引起抽搐，但较少见。临床表现全身并发症：1．急性呼吸衰竭2．急性肾衰竭3.心力衰竭与心律失常4．消化道出血5．胰性脑病6．败血症及真菌感染7．高血糖8．慢性胰腺炎临床表现局部并发症：一、急性液体积聚二、胰腺及胰周组织坏死三、急性胰腺假性囊肿四、胰腺脓肿诊断目前较为统一的标准要有急性胰腺炎的临床表现．同时具有以下任意两项即可诊断为SAP：①腹膜炎体征明显，有麻痹性肠梗阻表现；②血性腹水腹水淀粉酶明显升高；③B超或CT检查示胰腺肿大及明显胰外渗出表现；④有重要脏器功能障碍实验室检查血淀粉酶：起病后6—12h开始升高，48h开始下降，持续3—5天。超过500U/L结合临床可以确诊。但其高低不一定反映病情的轻重。尿淀粉酶：发病12—24h开始升高，升高晚但下降慢，持续1—2周，适用于就诊较晚的病人。实验室检查胸腹水淀粉酶：胰源性腹水和胸水患者明显比血中高，在血清淀粉酶降至正常时更有诊断意义。淀粉酶同工酶的测定：血淀粉酶包括P型胰淀粉酶和S型（唾液）淀粉酶。正常血清淀粉酶的活性40%来自胰腺。如果淀粉酶升高而淀粉酶同工酶（P型胰淀粉酶）不升高则急性胰腺炎可能性小。淀粉酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr）：正常范围是1%—4%。主要对巨淀粉酶血症有意义，此时比值＜1。实验室检查血清脂肪酶：常在起病后24—48h开始升高，持续7—10天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性较高。但不能用于早期诊断。其他急腹症也可以升高。血白细胞计数：早期就增高，中性粒细胞明显增多。重症者常超过20x109/L。血钙：暂时性低钙血症常见，但很少出现手足搐搦。低血钙程度和临床严重程度平行。血钙低至2mmol/L常提示重症急性胰腺炎。实验室检查血糖：暂时性升高常见。持久的空腹血糖高于10mmol/L常反映胰腺有坏死血脂：急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，但也可能是急性胰腺炎的病因。C反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相关蛋白等也可升高。发病后72小时CRP150mg/L提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素6(IL-6)水平增高提示预后不良。影像学检查B超：发病初期24～48h行检查，是诊断胰腺疾病的重要手段，但B超常因急性胰腺炎时的上腹部胀气而影响观察。CT：作为诊断AP的标准影像学方法。增强CT：无创性诊断胰腺坏死的金标准。MRI：不比CT优越，仅适用于有肾功能不全或对造影剂过敏的患者腹部X线平片：主要用于排除其他原因的急腹症。AP发病72h后，为CT检查的最佳时机，不提倡入院急行CT检查2005年加拿大蒙特利尔治疗经历了手术治疗，非手术治疗，个体化治疗的发展。治疗最优化原则最优化原则就是从多种可能途径中选择最优的系统方案，使系统处于最优状态，达到最优效果。正如SAP治疗是否要手术、何时手术等问题，历来受到大家的关注。一个多世纪以来，SAP的治疗经历了非手术治疗到手术，再从手术到非手术治疗的多次反复。从系统论的角度看，外科手术只是一种治疗手段，做与不做应该取决于最终能否治愈疾病，使SAP患者恢复健康。目前国际和国内普遍达成共识：认为在SAP的早期采取以脏器功能维护为中心的非手术治疗，不主张在发病2周内对SAP进行外科手术治疗，以减轻麻醉和手术创伤对病人循环和免疫系统的进一步打击。无菌性坏死尽量非手术治疗；胰腺坏死合并感染是外科手术指征。手术治疗原则彻底清除坏死、感染组织建立通畅引流针对病因如胆道疾病作相应处理单纯胰床引流彻底清创规则性切除有计划地再扩创内镜治疗可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻。手术治疗方式非手术治疗①禁食、持续胃肠减压以减少胰腺分泌和腹胀扩容。②纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，防治休克改善微循环，继续扩容。应注意低钙血症常伴低蛋白血症，补钙时宜同时补蛋白。③预防应激性溃疡，改善胰腺微循环。④中成药