臂丛神经损伤

臂丛神经损伤资料来源：①《坎贝尔11版》【美】S.TerryCanale《CAMPBELL’SOperativeOrthopaedics·11thEdition》FirstPublished2009.12②《骨科检查图解5版》【美】RonaldMcRae《ClinicalOpthopaedicExamination（5thedition）》FirstPublished2005③《骨科检查评估4版》【加】Magee.D.J《OrthopedicphysicalAssessment、enhancededition4thedition》Firstpublished2007④《临床骨科解剖学》郭世跋《临床骨科解剖学》.天津科技出版社.88年1版.91年第4次印刷1.臂丛的解剖：图1.二、臂丛神经解剖模式图！！脊神经根和臂丛根为两个不同的概念！！二、臂丛损伤的原因：1、间接原因：a.颈肩臂牵拉（产瘫）(肩部受压，并颈部向对侧倾斜或上肢牵拉)；b.乳癌等症的放疗；c.绳索捆绑。2、直接原因：枪弹伤、刺伤、摔伤、车祸、体育运动、锁骨和第一肋骨骨折。摩托车交通事故为最常见原因。80％伴有其他严重损伤。常见并发伤包括：肱骨近端、肩胛骨、肋骨、锁骨、颈椎横突骨折，以及肩锁关节、胸锁关节、肩关节脱位。20％伴腋动脉或锁骨下动脉断裂。三、臂丛损伤的类型：1.病理分型：牵拉：断裂：根撕脱：a.完全撕脱b.部分撕脱病理分类牵拉断裂根完全撕脱根部分撕脱2.临床分类：最常用分类：a.上臂丛损伤（Erb损伤、C5-6损伤、上干损伤）b.下臂丛损伤（Klumpke损伤、C8-T1损伤、下干损伤）有时包括C7c.全臂丛损伤（C5-T1、上中下干损伤）abⅠ、臂丛神经的开放性损伤Ⅱ、闭合（牵拉）性臂丛神经损伤A.锁骨上损伤1.神经节以上2.神经节以下B.锁骨下损伤C.麻醉后瘫痪Ⅲ、臂丛神经的放射性损伤Ⅳ、产瘫引自LefferfRD.InGreenDP：OperativehandSurgery，ed2，NewYork，1988，ChurchillLivingstoneLefferf分类根据臂丛神经损伤的机制和损伤的部位分类四、臂丛损伤的表现：a.急性损伤：有肩部和颈部的青紫和肿胀，严重的患者其上肢垂于体侧（麻痹）摩托车事故最常见。b.长期损伤：Erb-Duchenne麻痹（Waiter’shand侍者手、上臂丛损伤①）原因：难产过度牵引头部及颈神经损伤后发生（高位产瘫）特点：为C5.6根所组成的上干损伤，形成“索要小费畸形”或叫Erb关节③（肩肘关节受累，手不受累）Erb-Duchenne麻痹引起：三角肌、二头肌、肱肌、肩胛下肌、大圆肌、冈上下肌、旋后肌、肱桡肌麻痹坎贝尔解释：三角肌、冈上肌麻痹：上肢不能外展小圆肌、冈下肌麻痹：上肢不能外旋肱二头肌、肱肌、肱桡肌麻痹：肘关节不能主动屈曲旋后肌麻痹：前臂旋前位，不能旋后Klumpke麻痹：（Dejerin-Klumpke、下臂丛损伤）可伴或不伴C7功能紊乱①。原因：臂部超外展（低部产瘫）特点：为C8、T1根所组成的下干损伤形成“爪形手畸形”（可伴有C7损伤）爪形手畸形手功能丧失③——手内在肌瘫痪+屈腕屈指肌麻痹+肱三头肌麻痹②尚有感觉丧失（前臂、腕、手内侧①③）Klumpke麻痹时常合并有Horner综合症（有撕脱形损伤可能）五、臂丛神经损伤的诊断：先确定神经损伤的范围：有几个节段损伤：C5-6上干?C8-T1下干？C5678T1全臂丛？主要通过肌节、皮节检查来确定后确定神经损伤的类型：哪一段损伤：根？干？股？束？怎样的损伤：牵拉伤？断裂伤？撕脱伤？（完全？不完全？）主要通过以下几个诊断方法：几个主要的诊断方法：（1）锁骨上感觉减退（C3-4）提示：a.神经根部以上近端损伤b.损伤大，已波及颈丛c.预后差（2）颈后三角青肿提示：根节前损伤（3）菱形肌麻痹（C5）：由臂丛最早发自臂丛根的分支肩胛背神经（C5）支配提示：臂丛上干近端神经根撕脱（4）菱形肌正常（C5）：提示：损伤在椎间孔远端（5）前锯肌麻痹（C5-7）由臂丛神经最早发自臂丛根的胸长神经（C5-7）支配提示：臂丛中干近端神经根损伤注意：1.提重物时也可造成胸长神经损伤；2.广泛神经损伤时应放弃此试验。（6）Horner综合症提示：椎弓根管根部或星状神经节（C7-T1椎间）受损颈中神经节位颈上神经节位C2-3椎间（7）冈上下肌麻痹：由唯一从上干部发出的肩胛上神经C5-6支配单发极罕见，与Erb麻痹同时发生（8）Erb瘫痪：为上干损伤（9）Klumpke瘫痪：为下干损伤，许多患者由Horner综合症EK其他检查1.Tinel征（fromication蚁行感征，神经叩击试验）：检查周围神经损伤，叩击或刺激（断离神经远心端或吻合处、引起其支配部位的发麻或闪电样感觉及为阳性），提示神经有不全损伤或已有再生。在臂丛损伤时：沿着神经根由脊髓发出的部位用力叩击颈部的一侧，在神经支配的相应皮肤区域由疼痛感觉异常，则该试验为阳性：例如，在C6神经根的部位叩击，拇指产生严重的疼痛和发麻的感觉。Tine征阳性提示神经根和神经节有断裂。然而，据说在有后神经节撕脱的情况下该试验也可以为阳性。2.组胺试验：以健侧作为对照，患侧在病变皮肤中心用针刺入皮肤注入一点1％的组胺。健侧应当有3倍于患侧的反应，在10min以内发生完全性潮红，受伤的一侧没有潮红提示有节后的神经损伤。如果3周以后在皮肤感觉缺失的皮肤仍持续有超过正常的3倍反应，可以确定有节前损伤。3.特殊检查：X线片：①应该拍摄颈椎平片。尽管X线的基本作用是可以排除其他的病理改变，单偶尔也可以发现横突骨折；该骨折提示外伤严重，可引起不可恢复的损伤。②胸部后前位片可以发现片侧膈肌麻痹，表示有臂丛近端的损伤。MRI：③可以鉴别神经根断裂的位置，特别是节前的损伤。脊髓造影：④可以对有无神经根撕脱及发生在脊髓伤的位置，提供有价值的信息。预后不良的征象包括：外伤性脊膜膨出，神经根囊的丧失或缩小或扩大，在椎管内有脑脊液的囊性积聚。4.肌电图：正常肌电图测定：主要包括;正常插入电位，电静息、单位电位（运动单位动作电位，动作电位）、肌肉不同程度用力收缩的波形。一个脊髓前脚细胞及其轴突和所支配的肌群纤维称为一个运动单位一个运动单位所属肌纤维收缩时，其综合产生的肌电位称为运动单位电位运动单位动作电位的测定电压（毫伏）：正常100-500毫伏之间时限（毫秒）：正常5-12毫秒之间波形（相）：单相、双相、三相、变相。多相波不超过12％肌肉中至少插入2块电极！！如果存在有任何动作电位表示该神经根有一定连续性！！5.感觉传导：神经传导速度测定（NCV）包括：运动神经传导速度（MCV）感觉神经传导速度（SCV）在臂丛神经损伤的鉴别诊断中：感觉传导速度的测定有特殊意义感觉传导速度的测定方法：①诱发电位：刺激腕部正中神经→从臂丛或颈部插入电极测定合成的电位。②逆行的感觉性动作单位：刺激腕部正中神经→从食指环形电极测定电位。后一种方法更常用，需两侧进行比较！！测定电位结果：a.两侧相同：提示有严重的完全性的节前损伤。b.伤侧测不到：提示有严重的完全性的节后损伤。c.伤侧降低：提示有严重的完全性的混合性损伤。臂丛损伤预后不良的征象伤及全部五个神经根。在已经麻醉的情况下上肢仍有严重的疼痛。有锁骨以上感觉丧失和颈后三角青紫。有横突骨折。有Horner氏综合症。有菱形肌和前锯肌瘫痪。在感觉丧失的部位有感觉传导阻滞。六、臂丛损伤的治疗：注意：根丛脊髓处撕脱伤不能手术修复！！撕脱伤特点：a.一般情况下有以下肌受累：菱形肌②受累（肩胛背神经C5）前锯肌②受累（胸长神经C567）膈肌受累（膈神经C345）肩胛提肌①受累b.肌电图：提示跟部损伤如能排除神经根撕脱伤，可进行手术探查：有时可修复神经Rorabeck和Harris回顾①134例臂丛损伤、孤立性上干损伤预后最好