认识幽门螺杆菌

认识幽门螺杆菌河北省人民医院苏少慧内容幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌相关性疾病幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆耐药问题幽门螺杆检测方法幽门螺杆菌概述1982年WarrenJR和BarryMarshall经过37次培养实验，终于成功的从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌(Helicopylori),自己吞服培养菌进行人体实验，证实可诱发急性胃炎，服用抗生素治愈。2005年他们共同获得诺贝尔医学和生理学奖幽门螺杆菌概述诺贝尔奖委员会在授奖词中说由于巴里·马歇尔和罗宾·沃伦1982年的发现，使得原本慢性的、经常无药可救的胃溃疡变成了只需抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病J.RobinWarrenBarryMarshall2005诺贝尔生理或医学奖获得者幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌概述H.pylori为革兰阴性杆菌，微需氧，电镜下，末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌，菌体一端伸出2～6条带鞘的鞭毛。长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm鞭毛在运动中起推进器作用，在定居过程中起抛锚作用寄居在人体胃部表面幽门螺杆菌概述HelicobacterPylori幽门螺杆菌概述Hpoilori对人类“情有独钟”，人是其惟一自然宿主全世界约50%的人胃部“藏”有HpoiloriHpoilori感染是感染性疾病，没有“携带”状态，人类什么时候开始携带并感染该菌尚不清楚幽门螺杆菌概述全世界自然人群H.pylori感染率高达50%中国自然人群H.pylori感染率约54.7%血清学阳性范围40-90%（平均59%）现症感染率42%-64%（平均55%）幽门螺杆菌概述H.pylori感染的危险因素经济状况差，文化程度低居住拥挤，卫生条件差暴露H.pylori感染者胃肠镜医师、护士共同居住的家人幽门螺杆菌概述城市发生率比农村低35岁以上人发病率高，青壮年的幽门螺杆菌感染率为30%，＞50岁人群感染率为50%~80%小孩复发率高H.pylori传播幽门螺杆菌传染力很强，可通过手、不洁餐具、粪便等途径传染口-口、粪-口、污染水源都是传染途径H.pylori传播H.pylori有“家庭聚集现象”父母或祖父母对婴幼儿的口-口喂食导致H.pylori垂直传播母子、同胞之间，家庭内人与人之间密切接触是最重要的传播途径H.pylori传播细菌对环境的抵抗力不强，对干燥及热均很敏感多种常用消毒剂很容易将其杀灭预防幽门螺杆菌感染，关键是把好“入口关”，做到饭前便后洗手，注意生冷食品卫生，公共用餐时使用公筷、公匙幽门螺杆菌相关性疾病胃壁结构粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜为何胃粘膜完好无损?1.粘液－HCO3-屏障2.上皮层屏障3.胃粘膜血流4.免疫细胞-炎症反应5.修复重建因子胃粘膜防御修复五个层次胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P32幽门螺杆菌相关性疾病胃壁有一系列完善的自我保护机制,能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭医学界一直认为没有任何细菌能够长时间在胃部强酸的环境下生存幽门螺杆菌相关性疾病幽门螺杆菌几乎是能够突破这一天然屏障的唯一元凶幽门螺杆菌是人类至21世纪初唯一一种已知的胃部细菌幽门螺杆菌概述Hp进入胃内在黏膜表面和黏液底层定植，常聚集在细胞间的交界处，并深入到细胞间隙抵抗胃酸和其他不利因素的杀灭作用螺旋状菌体，易于在黏稠的胃黏液中运动，鞭毛的摆动为Hp的运动提供了动力，依靠动力穿透黏液层幽门螺杆菌概述Hp产生的尿素酶能将尿素分解为氨和二氧化碳，氨在Hp周围形成“氨云”，中和胃酸形成有利于Hp定居和繁殖的局部微环境Hp产生的超氧化物歧化酶(SOD)和过氧化氢酶能保护其不受中性粒细胞的杀伤。产生多种黏附因子，使其能紧密黏附于胃上皮表面幽门螺杆菌相关性疾病幽门螺杆菌相关性疾病幽门螺杆菌感染一般没有特别明显的症状幽门螺杆菌感染的主要症状是反酸、胃痛、腹胀等一系列的症状可以在牙菌斑中生存，口腔感染后，直接产生有臭味的碳化物，幽门螺杆菌是直接导致口臭病菌之一H.pylori的致病因子定植因子毒力因子致病因子其他H.pylori进入机体定植于胃上皮细胞刺激机体释放各种细胞因子胃粘膜炎症、坏死和免疫反应胃泌素和生长抑素调节失衡胃酸分泌异常慢性胃炎发生H.Pylori可能的致病机理损害胃粘膜屏障免疫反应毒素(VacA,CagA,iceA)细胞免疫反应（Th1应答为主）尿素酶体液免疫反应（IgG,IgA等）粘液酶与抑制粘蛋白分泌自身免疫反应（抗原模拟）脂多糖逃避炎症和免疫反应脂酶与磷脂酶A胃粘膜萎缩与增生溶血素腺体萎缩与肠化生炎症反应上皮细胞凋亡胃上皮细胞应答影响胃酸分泌中性粒细胞的激活胃酸分泌增多（非萎缩性胃窦炎所致，单核和巨噬细胞的激活可导致十二指肠溃疡）肥大细胞脱颗粒胃酸分泌减少（萎缩性全胃炎所致，炎症损伤可导致胃癌）Helicobacterpylori胃黏膜相关淋巴瘤，92%的胃MALT有幽门螺旋菌感染，92%的胃MALT有幽门螺旋菌感染，92%的胃MALT有幽门螺旋菌感染CagAPAIp53突变Ras-MAKP通路NOD1-NF-Kb通路（Nucleotidebidingoligomerizationdomain1）BabA2(Lewis-Bbindingadhesin2)细菌吸附和定植vacAs1/m1G1/S细胞周期TCR、IL-2受体信号(JamesG.FoxandTimothyC.WangTheJournalofClinicalInvestigation2007；117：60－69)幽门螺杆菌的致病因素与胃癌相关性胃内不同酸度与H.pylori感染所致不同疾病(Sebastian,PierreM.NewEngJMed2002;347:1175)幽门螺杆菌根除治疗谁应该治疗？幽门螺杆菌根除治疗平时无症状，胃镜结果正常的幽门螺杆菌感染者不必治疗什么是理想的H.pylori根除率？理想的H.pylori根除率应95%（按感染性疾病的治疗要求）H.pylori根除率（ITT）≧80%（按Maastricht1）（accordingtoMaastricht1）评估HP根除率的Graham评分系统该系统分A、B、C、D、E5个级别：按意向治疗A级(excellent)95％B级(good)90％～94％C级(acceptable)85％～89％D级(poor)81％～84％E级(unacceptable)801.中草药或植物提取物或中药复方验方2.益生菌3.抗氧化剂4.粘膜保护剂5.免疫防治幽门螺杆菌的治疗1.三联疗法2.四联疗法3.序贯疗法4.复合治疗非抗生素疗法抗生素疗法幽门螺杆菌根除治疗PPI为基础的三联治疗PPI＋两种抗生素×14天（PPI奥美拉唑、艾普拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑等）铋剂为基础的三联治疗(不作为首选）铋剂＋两种抗生素×14天幽门螺杆菌根除治疗根除H.pylori常用抗生素阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、左氧氟沙星、替硝唑、四环素（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑最常选用）幽门螺杆菌根除治疗质子泵抑制剂(PPI)加两种抗生素的三联疗法是全球推荐的Hp根除治疗一线方案按照Graham等的评分标准通常很少达到C级以上，多数为D级，而且Hp根除失败率逐年增高幽门螺杆菌根除治疗四联疗法PPI三联加上铋剂组成的四联疗法可以作为一线治疗失败后补救治疗也可以作为一线治疗方案幽门螺杆菌根除治疗序贯疗法，又叫10d疗法前5d为PPI+阿莫西林后5d为PP1+克拉霉素+甲硝唑和/或替硝唑均为2次／d幽门螺杆菌根除治疗个体化治疗Hp表型耐药者可再次使用相同抗生素，适当延长抗生素治疗时间，10或14d四联疗法可作为首次治疗，四联疗法的Hp根除率明显高于PPI三联方法对甲硝唑、克拉霉素耐药时，可斟情选用四环素、阿莫西林、呋喃唑酮等，必须注意药物的不良反应幽门螺杆菌根除治疗连续治疗失败患者宜间隔2～3个月之后再行Hp根除治疗反复治疗后会使Hp发生球形变而对抗生素失去敏感性为增强患者的依从性，医生应对患者详细交代用药方法幽门螺杆菌根除治疗治疗新思路—胃黏膜保护剂及中医中药除抗生素之外，是否还其他的药物也可以治疗Hp感染呢?铋剂是一种黏膜保护剂，有杀灭Hp的作用，能提高耐药菌株对抗生素的抗菌活性有些胃黏膜保护剂可以抑制Hp尿素酶活性或影响Hp的黏附机制提高Hp根除率幽门螺杆菌根除治疗关于中医中药对Hp感染的治疗新近有过许多报道有动物实验证实中药可以减轻或预防Hp毒素所致小鼠胃黏膜损伤幽门螺杆菌根除治疗研究证实某些微生态制剂如乳杆菌也有抑制或杀灭Hp的作用这些新思路都有待更多符合循证医学要求的全国多中心随机对照临床研究来证实使用含嗜酸乳杆菌的BTA制剂，其机制：1）占位和空间位阻作用2）产生乳酸（0.5mmol/L)即可抑制Hp生长3）产生细菌素（如肽类或蛋白质类物质）4）抑制Hp尿素酶活性使H.p不能在胃内生存5）抑制Hp定植减少IL-8分泌，降低胃粘膜炎症反应，减少复发减少Hp的粘附降低感染Hp的血清滴度幽门螺杆菌感染的辅助治疗使H.p形成空包样结构破坏感染Hp细胞刷状缘即使其粘附力下降73耐药问题随着时间变迁，H.pylori对常用抗生素耐药率逐年上升，H.pylori根除率越来越低，对甲硝唑的耐药是导致H.pylori根除失败的重要原因耐药问题中华医学会H.pylori学组于2005-2006年完成一项全国20多个中心H.pylori耐药的流行病学和耐药原因分析，研究显示：我国抗生素耐药率为：甲硝唑50-100%，平均73.3%，克拉霉素0-40%，平均23.98%，耐药率存在明显的地区差异耐药问题推荐用于根除Hp治疗的6种抗菌药物耐药率甲硝唑75.6%克拉霉素27.6%左氧氟沙星30%～38%阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率较低（1%～5%）流行病学中国成人Hp感染率40-60%Hp耐药影响根除率甲硝唑60-70%克拉霉素20-38%左氧氟沙星30-38%阿莫西林：呋喃唑酮：1-5%四环素：Hp耐药第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（2012）中华内科杂志2012年10月第51卷第10期提高根除率①服药期间戒烟酒、清淡饮食、餐具、牙具消毒②强效抑制胃酸分泌PPI③阿莫西林、痢特灵作为首选抗生素④加用活菌制剂1.加铋剂2.序贯疗法3.复合疗法4.个体化疗法5.加用中药、益生菌1.PPI＋三种抗生素2.高剂量二联：PPI＋阿莫西林增加Hp对抗生素敏感性前5天：PPI＋阿莫西林后5天：PPI＋克拉霉素＋甲硝唑/替硝唑延长疗程、换抗生素等安全有效的根除Hp的新方法*幽门螺杆菌根除失败的原因分析和处理策略胡伏莲北京大学第一医院现代消化及介入诊疗2010年第15卷第2期108－112根除Hp新方法*胡伏莲教授1以菌制菌《以菌制菌---益生菌对幽门螺杆菌抑制作用的探讨》胡伏莲中华医学杂志2011年8月9日第91卷第29期2根除Hp新路径《幽门螺杆菌治疗新路径》胡伏莲吕农华张万岱杜奕奇杨桂彬中国医学论坛报2011-09-15张万岱教授3一线选择《微生态制剂联合三联疗法治疗幽门螺杆菌感染》杜奕奇现代消化及介入治疗2010年第15卷第1期杜奕奇教授益生菌根除Hp国内专家文献1.三联前或后使用三联疗法之前2周或之后4周益君康：2#，tidHp复查后1.阴性：巩固4周，预防再次感染。2.阳性：服用2-3月，准备再次治疗。3.巩固或准备治疗益君康根除Hp用法用量*肠道菌群失调诊断治疗建议（共识与指南）《中华消化杂志》编委会中华消化杂志2009年5月第29卷第5期，335－3372.与三联同时使用PPI：早晚各1次抗生素：餐后即服益君康：餐后2小时与抗生素同用建议加倍*4#，tid影响H.pylori根除原因H.pylori菌株自身的因素宿主因素环境因素其他因素几个概念清除幽门螺杆菌治疗结束时检测阴性根除幽门螺杆菌治疗结束后1月检测阴性H.pylori耐药机理H.Pylori因素耐药是H.pylori