肾病综合征

第五节、肾病综合征一、定义肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)是由各种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：①大量蛋白尿(尿蛋白定量多于3.5g／d)；②低蛋白血征（血浆清蛋白低于30g/L）；③水肿；④高血脂症。二、病因与发病机制肾病综合征可由多种肾小球疾病引起，分为原发性和继发性两大类。儿童青少年老年原发性肾病综合症微小病变系膜增生性肾炎，系膜毛细血管性肾炎，局灶阶段性肾小球硬化膜性肾病继发性肾病综合症先天性或遗传性肾病，紫癜性肾炎系统性红斑狼疮性肾炎糖尿病肾病，肾淀粉样变，淋巴瘤或实体肿瘤后肾病肾病综合症常见病因及好发年龄我国的病因分布与国外有所不同：1、系膜增生性肾炎占30%左右，较国外5%左右显然高。2、膜性肾病占15%左右，较国外50%左右显然低。各种病理类型的发病机制不尽相同，但从根本上来讲，都属于免疫介导性炎症疾病。肾小球滤过屏障受损，使血浆中的蛋白质滤过增多，超过肾小管的重吸收功能或肾小管根本不能重吸收的蛋白质出现在尿中，形成蛋白尿。大量白蛋白经尿中丢失及肾小管对重吸收的白蛋白分解可导致低白蛋白血症。血浆白蛋白下降，使血浆胶体渗透压下降，血液中的液体进入组织间隙，及肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，导致水钠储留产生水肿。低白蛋白血症刺激肝脏合成蛋白质增加，脂蛋白合成也增加，并且分解下降，使血脂增高，产生高脂血症。三、临床表现(一)大量蛋白尿和低蛋白血症由于肾小球滤过膜的通透性增高，肾病综合征病人每日从尿中丢失大量蛋白质，尿蛋白(主要为清蛋白)定量超过3.5g，此即为低蛋白血症的主要原因，另外胃粘膜水肿引起蛋白质摄入减少也加重了低蛋白血症的形成。低蛋白血症使机体营养不良，抵抗力明显下降。(二)水肿低蛋白血症造成血浆胶体渗透压的下降是使病人出现水肿的主要原因。水肿往往是肾病综合征病人最常见的体征。水肿的部位可因重心的移动而不同。久卧或清晨以眼睑、头枕部或骶部为著，起床活动后又以下肢的水肿较为明显，为凹陷性水肿。严重水肿的病人还可出觋全身的水肿，如胸腔、腹腔、心包等的积液、阴囊水肿等。(三)高脂血症低白蛋白血症刺激肝脏合成脂蛋白代偿性增加，加之脂蛋白分解减少，使得血中胆固醇、甘油三酯含量升高，低及极低密度脂蛋白的浓度也增高。长期高脂血症易引起各种冠心病等心血管并发症，增加血液粘稠度，也促进了肾小球系膜细胞增生及肾小球硬化。（四）高血压和低血压：（五）营养不良：表现为毛发稀疏、干脆及枯黄，皮肤色皓白，消瘦和指甲上有白色横行宽带条纹等。根据其临床表现可进一步分为：原发性肾病综合症1型:原发性肾病综合症Ⅱ型:伴有不同程度的血尿、和/或高血压、和/或肾功能损伤。（六）并发症1、感染：是重要的并发症2、高凝状态：血栓和栓塞性并发症。发生率（10-50%），常见的多为肾静脉血栓、其次下肢深静脉血栓甚至冠状动脉的血栓、脑血管血栓等，可伴发致死性肺栓塞。3、急性肾衰竭：低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，引起有效循环血容量的减少，肾血流量不足，易导致体位性低血压、休克，肾前性氮质血症，经扩容、利尿治疗可恢复；个别病人可出现肾实质性急性肾衰竭，多见于50岁以上的病人。4、慢性肾衰竭：是肾病综合症导致肾损伤的最终结局。四、实验室及其他检查(一)尿液检查尿蛋白定性一般为+++～++++，尿中可有红细胞、管型等。24h尿蛋白定量超过3.5g。(二)血液检查血清清蛋白低于30g／L，蛋白电泳α2、β球蛋白升高，γ球蛋白正常或降低，血中胆固醇、甘油三酯、低及极低密度脂蛋白增高。另外，血IgG可降低。补体一般正常。(三)肾功能检查肾衰竭时血BUN、Scr升高。(四)肾活组织病理检查肾组织病理检查可明确肾小球的病理类型，对指导治疗及明确预后具有重要意义。常见的病理类型：微小病变、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化。(五)肾B超检查双肾正常或缩小。五、诊断要点1、主要根据尿蛋白定量和血清清蛋白浓度来作出诊断，同时参考有无水肿和高脂血症。2、根据是否伴有血尿、高血压、持续性肾功能损坏判断1型和Ⅱ型3、原发性肾病综合征需排除全身系统性疾病和先天遗传性疾病所致的继发性肾病综合征。4、肾病综合征的病理类型有赖于肾组织病理检查。六、治疗要点(一)一般治疗包括休息和低盐饮食。(二)对症治疗1．利尿消肿常用噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂作基础治疗，二者并用可提高利尿的效果，同时可减少钾代谢的紊乱。常用氢氯噻嗪25mg，每日3次；螺内酯20mg，每日3次。上述治疗无效时，改用渗透性利尿剂并用袢利尿剂，在静脉输注渗透性利尿剂(低分子右旋糖酑)或血浆扩容后，再静脉注射袢利尿剂(如呋塞米或布美他尼)，可获良好利尿效果。此外，静脉输注血浆或血清清蛋白，可提高胶体渗透压，也可起到利尿作用。2．减少尿蛋白应用血管紧张素转换酶抑制剂和非类固醇消炎药，可减少蛋白尿。前者如卡托普利每次6.25～25mg，每日3次。后者如吲哚美辛及布洛芬，由于该类药是通过减少肾小球血流量及滤过率起作用的，故可能使肾功能减退，且其减少蛋白尿的疗效不显著。（三）主要治疗抑制免疫与炎症1、糖皮质激素该药可能是通过抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌而起治疗作用。应用激素应注意几点：①起始用量要足，如泼尼松始量为每日每公斤体重lmg，共服8～12周；②撤减药时要慢，对于有效病例每2～3周减少原用量的10％，当减至20mg／d时疾病易反跳，应特别注意；③维持用药要久。最后以最小有效剂量(10～15mg／d)作为维持量，再服半年至1年或更久。临床上肾病综合征病人的激素治疗可分为三种类型：①激素敏感型即治疗12周内肾病综合征缓解，②激素依赖型即药量减到一定程度即复发，③激素无效型即对激素治疗不敏感。常有药物：泼尼松和甲基泼尼松龙给药方法：1、一般方法：即把一天总量分成三次口服，由于此方法对脑垂体-肾上腺轴的抑制作用较大，现较少使用。2、顿服法：把一天的剂量放在早晨8时左右顿服。因为人体的肾上腺皮质激素此时达到高峰，外源性的皮质激素不易对脑垂体-肾上腺轴产生抑制作用，副作用较少，最常用。3、隔日疗法：维持阶段。4、大剂量冲击疗法：2．细胞毒药物目前国内外最常用的细胞毒药物为环磷酰胺，其用量为每日每公斤体重2mg，分1～2次口服，或隔日静脉注射200mg，总量达到6～8g后停药。细胞毒药物常用于“激素依赖型”或“激素无效型”肾病综合征，它配合激素治疗有可能提高缓解率。一般不首选及单独应用细胞毒药物。3．环孢素A该药可选择性抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞，用量为每日每公斤体重5mg，分2次口服，2～3个月后减量，总的疗程为6个月左右。近年来已开始用该药治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征，此药昂贵，副作用大，停药后病情易复发，因而限制了它的广泛应用。(四)并发症防治1．感染用激素治疗时，不必预防性使用抗生素，因其不能预防感染，反而可能诱发真菌双重感染，一旦出现感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。2．血栓及栓塞当血液出现高凝状态时应给予抗凝剂如肝素，并辅以血小板解聚药如双嘧达莫，一旦出现血栓或栓塞时，应及早予尿激酶或链激酶溶栓，并配合应用抗凝药。3．急性肾衰竭可进行肾透析等。(五)中药治疗如雷公藤等。七、护理措施及依据1、体液过多：与低蛋白血症等因素有关。(1)严重水肿时，应让病人卧床休息和进低盐饮食，大量胸腹腔积液而致呼吸困难者，给予半坐卧位，必要时给予吸氧。待水肿及体腔积液消失后，方可下地活动。合理的休息可避免加重水肿。(2)观察水肿的部位、分布、程度、特点，以及消长情况，对于胸腹腔积液的病人，应注意观察胸闷、气促、腹胀等症状的变化。监测病人的生命体征，定期测量体重和腹围。严格记录好24h的出入液量，注意尿量的变化。(3)让病人及家属了解激素及细胞毒药物的治疗作用、用药方法、注意事项、副作用等，使病人及家人能积极配合治疗。使用激素时应嘱病人勿自行减量或停药，以免引起疾病反跳的不良后果。应用环孢素A的病人，服药期间应注意监测血药浓度，观察有无副作用的出现(如肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等)。(4)观察利尿药的治疗效果及有无出现副作用如低钾、低钠、低氯血症等，注意利尿时不能过猛，以免血容量不足，形成血栓。另外，输注血浆制品不可过多过频，因长时间的肾小球高滤过及肾小管高回吸收，有可能造成肾小球及肾小管上皮细胞的损伤，从而损害肾功能，也影响激素的疗效。应用血管紧张素转换酶抑制剂时，应密切监测血钾浓度，防止高钾血症的发生。2.营养失调：低于机体需要量，与大量蛋白质丢失、胃肠吸收障碍等因素有关。(1)合理饮食的指导。合理的饮食构成能改善病人的营养状况。首先应对病人及家人强调高蛋白饮食对肾功能的危害，帮助病人及家属制定合理的饮食计划。肾病综合征病人的食物中各营养成分的构成一般为：①蛋白质：提倡正常量的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)，即每日每公斤1g。②每日每公斤体重供给的热能不少于126～147kj(30～35kcal)。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物如芝麻油等植物油及鱼油，以及富含可溶性纤维的食物如燕麦、豆类等。③水肿时应摄人低盐饮食(3g／d)，水肿时钠盐的限制较限水更为重要，高度水肿且少尿时应严格控制进水量。④注意各种维生素及微量元素的补充。(2)定期监测血清清蛋白、尿清蛋白等指标。血浆清蛋白可反映机体的营养状态。了解尿清蛋白的定量情况，可作为从饮食中补充蛋白质的依据。3．有感染的危险:与皮肤水肿、营养不良、免疫抑制剂的应用有关.(1)密切观察生命体征，尤其是体温的变化，观察病人有无出现呼吸道、泌尿系、皮肤、腹腔等部位的感染，如有无出现咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛、腹痛、腹膜刺激征等。定期监测血、尿常规等。(2)协助作好全身皮肤的清洁，病重者作好口腔护理，这是由于机体的抵抗力降低，加之应用激素、免疫抑制剂，病人极易发生感染。此外，对水肿部位的皮肤应特别注意保护，护理时应特别注意动作轻柔，勿过分用力，以免造成皮肤破损。严格执行无菌操作，避免发生医源性感染。(3)预防交叉感染作好病室物品及空气的清洁消毒，减少探访人数。病人应注意保暖、避免受凉，避免受到各种公共场所和人多聚集的地方，肾病综合征的病人易发生呼吸道感染而使病情加重或复发。（4）适当进行体育锻炼体育活动可增强机体的抵抗力，使感染的机会降低。应让病人了解感染可加重病情或使疾病复发。以促使病人积极配合义务人员采取各种预防感染的措施。八、保健指导1、肾病综合征的病人出院后应坚持按时按量服药，定期来医院复查。2、平时避免劳累和感染以防病情的反复。3、注意加强营养和体育锻炼，增强机体的抵抗力.预后：取决于肾小球疾病的病理类型、有无并发症、是否复发及用药的疗效等。一般而言，局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎、重度系膜增生性肾炎预后差。第八节肾盂肾炎一、概述尿路感染(urinarytractinfection)是指肾盂、肾盏、输尿管、膀胱、尿道的感染性炎症。分为：上尿路感染：通常称为肾盂肾炎(pyelonephritis)主要是由细菌(即少数可由真菌、原虫、病毒等)引起的肾盂、肾盏和肾实质的感染性炎症。下尿路感染：为膀胱、尿道的感染，多见膀胱炎。发病率：本病多见于女性，我国发病率为0.91%，女:男之比约为10：1。好发于已婚、育龄期的女性，女婴、老年妇女。据统计：妊娠期发病率最高10.2%。临床可分为急性或慢性两期。二、病因与发病机制(一)病因本病为细菌直接引起的感染性疾病，致病菌以大肠杆菌多见，约占60％～80％，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、绿脓杆菌等，偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫感染。有尿路器械检查史或长期留置尿管的病人可发生绿脓杆菌、葡萄球菌感染，糖尿病和免疫功能低下者可伴发尿路真菌感染。(二)感染途经1.上行感染为最常见的感染途