卵巢生殖细胞肿瘤的治疗(讲稿)

卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗现状厦门长庚医院何心勤卵巢恶性生殖细胞肿瘤的组织类型内胚窦瘤(endodermalsinustumor,EST)未成熟畸胎瘤(immatureteratoma,IT)无性细胞瘤(dysgerminoma,DYS)胚胎癌(Embryonalcarcinoma)原发绒癌(primarychoriocarcinoma)混合型生殖细胞肿瘤(mixedgermcelltumor,MT)什麽情况下可保留生育功能？对侧卵巢是否应常规活检或楔切？哪种化疗方案目前最为有效？卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数？复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗MOGCT手术方式的变迁传统的治疗方法：全子宫双附件切除年代恶性OGCT例数保留生育功能例数(%)1977~1992年85例43例(50.6%)1993~1997年23例19例(82.6%)北京协和医院保留生育功能治疗状况MOGCT不同于上皮性癌，其临床特点为保留生育功能提供了依据。发病年龄小PUMCH：平均24.1岁(5~43岁)Gershenson：平均18岁(6~40岁)对化疗敏感，预后好BEP、PVB联合化疗即使临床III~IV期持续缓解率也达到83.3%敏感的肿瘤标记物AFP、hCG、NSE等肿瘤的单侧性PUMCH:初治79例中74例单侧(93.7%)保留生育功能的依据-1盆腔复发也相对罕见PUMCH:8例复发者仅2例是盆腔复发，6例上腹腔复发保留生育机能手术不影响预后PUMCH:43例LSO/RSO，3例死亡(7%)42例TAH+BSO，11例死亡(26.3%)保留生育功能治疗后63~90.6%月经正常治疗后的妊娠率：75~78.9%保留生育功能的依据-2什麽情况下适合保留生育机能1984年Bakri等强调只适于Ia期1988年Gershenson等40例中临床II~III期35%，无临床IV期PUMCH46例患者中临床II~III期43.5%，临床IV期4.3%期别较晚并不一定意味着盆腔器官受累较重什麽情况下适合保留生育机能保留生育机能手术并不局限于临床I期，也适用于卵巢外转移的II~III期患者甚至有肝实质转移的IV期患者；此外期别较晚并不意味着盆腔器官受累较重，而对III、IV期患者来说，即使切除未受肿瘤侵犯的对侧附件也不会改善预后。因此，对年轻需要生育的患者，除非对侧卵巢或子宫已经受累，无论临床期别早晚，均可作为保守手术对象。提醒注意的问题术中如两侧卵巢都增大，应先切除病变较重的一侧，而对侧卵巢行肿瘤剔除，根据标本大体所见或病理结果再决定是否切除保留侧卵巢，不要轻易切除子宫和对侧附件约5~10%MOGCT合并对侧卵巢成熟性畸胎瘤对侧卵巢和子宫表面已有肿瘤侵犯，是否可以仅切除肿瘤仍然保留生育功能？什麽情况下可保留生育功能？对侧卵巢是否应常规活检或楔切？哪种化疗方案目前最为有效？卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数？复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗对侧卵巢常规活检或楔切？卵巢恶性生殖细胞肿瘤有明显单侧发病倾向；唯有无性细胞瘤双侧性可能大双侧性§DYS：PUMCH11%(2/18)Asadourian&DePalo10%~15%§EST：PUMCH3.6%(2/56)Kurman9.86%(7/71)§IT：PUMCH2.6%Norris0§MT:PUMCH8.3%M.D.Anderson癌瘤中心19%对侧卵巢常规活检或楔切？卵巢楔切活检可导致粘连及卵巢衰竭，不育发生率达10~20%，故不建议常规楔切。对侧卵巢常规活检或楔切？Gershenson认为:初次手术仅见单侧卵巢异常,冰冻病理为MOGCT,应行单侧附件切除,不需常规对侧卵巢活检,但是DYS或含DYS成分的混合型GCT应属例外GynecolOncol1994Dec;55(3Pt2):S62-721998年ACOG(美国妇产科学会)建议：对侧卵巢“看似正常”时不再行常规活检或楔切ACOG:OvarianCancer.EB250,Washington,DC,1998对侧卵巢常规活检或楔切？PUMCH:多年来常规保留侧卵巢剖探活检治疗后月经恢复正常88.1%妊娠率78.9%卵巢早衰1例对侧卵巢常规活检或楔切？综上所述，我们认为不应该常规对保留侧卵巢剖探活检。出现以下情况需要剖探活检：卵巢异常增大可疑有肿瘤时术中冰冻为DYS或含DYS成分的MT什麽情况下可保留生育功能？对侧卵巢是否应常规活检或楔切？哪种化疗方案目前最为有效？卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数？复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗化疗方案的变迁70年代以前：60CO、同位素、单一烷化剂70年代：烷化剂、抗代谢类药物以及抗生素类化疗药物的各种配伍均告失败化疗方案的变迁1975年Smith提出VAC(VCR+KSM+CTX)方案1979年Julian、1981年Lokey以及Williams提出PVB(DDP+VCR+BLM)方案1984年Smith又提出BEP(BLM+VP16+DDP)联合化疗方案1987年Smales等总结建议:BEP作为一线化疗方案有效化疗方案前后的疗效(PUMCH)4.878.64.388.965.294.7100020406080100ESTMTITDYS22/288/918/1915/2318/18不同化疗方案持续缓解率比较I期II期III期IV期复发方案作者（年代）例数%例数%例数%例数%例数%Gershenson(1985)32/37865/771.410/20500/20WongL.G(1988)12/121005/51005/10500/20VACPUMCH(1993)16/1610013/1776.5Willemse(1987)3/3864/41003/5601/1100Williams(1989)5/510022/37605/95615/3840PVBPUMCH(1993)10/1190.92/210020/2483.33/560Smales(1987)2/21000/105/51001/1100Gershenson(1990)10/101003/31008/988.94/4100BEPWilliams(1994)59/6098.39/109021/2391.3SurvivalofPatientswithAdvancedDiseaseAccordingtoBothClassificationSystemsForExtentofDisease.P=0.048forBEPversusPVBaccordingtotheM.D.Andersonsystem;P=0.017forBEPversusPVBaccordingtotheIndianaUniversitysystem76813735哪种化疗方案最为有效？目前国内外一致认为BEP、PVB疗效好；尤其是BEP方案，已被誉为“金标准”方案。无论临床期别、组织类型如何，应作为临床一线化疗方案。BEP方案（5天疗法）用药时间(天)药物剂量(mg/m2)剂量12345DDP20静脉滴注+++++VP-1660~70静脉滴注+++++BLM或平阳霉素20深部肌注–+–––5天一疗程，3周重复一次。BLM每周重复一次，也可采用15mg/m2静脉滴注连续24小时，第1~2天，每疗程一次。当BLM达到终生剂量(250mg/m2)后，可去掉BLM，改为PE方案，药物剂量不变。BEP方案（3天疗法）用药时间(天)药物剂量(mg/m2)剂量123DDP100静脉滴注+––VP-16100静脉滴注+++BLM或平阳霉素20深部肌注–+–3天一疗程，3周重复一次。BLM每周重复一次，也可采用15mg/m2静脉滴注连续24小时，第1~2天，每疗程一次。当BLM达到终生剂量(250mg/m2)后，可去掉BLM，改为PE方案，药物剂量不变。也常将DDP100mg/m2均分为三天，每日为1/3剂量。PVB方案（5天疗法）用药时间(天)药物剂量(mg/m2)剂量12345DDP20静脉滴注+++++VCR1~1.5静脉注射++–––BLM或平阳霉素20深部肌注–+–––5天一疗程，3周重复一次。BLM每周重复一次，也可采用15mg/m2静脉滴注连续24小时，第1~2天，每疗程一次。当BLM达到终生剂量(250mg/m2)后，可去掉BLM，改为PV方案，药物剂量不变。化疗要点强调正规、足量、及时的化疗正规:每21天一周期，不能随便拖延足量:按患者的体表面积计算，不要轻易减量及时:术后尽早化疗(一般术后一周内开始)，不要延误时间什麽情况下可保留生育功能？对侧卵巢是否应常规活检或楔切？哪种化疗方案目前最为有效？卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数？复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗MOGCT化疗期限及疗程数化疗究竟需要持续多久？什麽时候停止化疗？化疗期限及疗程数疗程过多过长过度治疗浪费药物损害身体疗程太少治疗不足影响治疗效果PVB或VAC治疗EST不同疗程数的化疗效果疗程例数持续缓解率不足量*1723.5足量**3781.8*不足量：PVB4程，VAC6程**足量：PVB≥4程，VAC≥6程(PUMCH1995)化疗期限及疗程数§Gershenson:临床I期或有转移但病灶已切净，以3~4个疗程为宜如手术残留癌灶较大，可能需要5~6个疗程§美国妇科肿瘤学组（GOG）:如手术仅大部切净，化疗至少应在肿瘤标记物正常后再用2个疗程或以上化疗期限及疗程数决定疗程数的因素：肿瘤的临床分期残留肿瘤的大小病理组织学类型肿瘤的分化程度化疗期限及疗程数PUMCH：§正规手术分期为I期的EST、IT、DYS应选用BEP或PVB方案3~4程；晚期要6程§MT、EC和CC则无论临床期别如何均选用BEP或PVB方案6程化疗期限及疗程数以下情况适当增加化疗疗程数：没有正规手术分期者曾治疗肿瘤又复发者，再次CRS术后化疗疗程数应增至8程一般术后化疗2程肿瘤标记物就应转为阴性，如肿瘤标记物下降不满意，应寻找病灶，并要考虑增加疗程数什麽情况下可保留生育功能？对侧卵巢是否应常规活检或楔切？哪种化疗方案目前最为有效？卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数？复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗化疗降低MOGCT的复发率卵黄囊瘤未成熟畸胎瘤混合性生殖细胞肿瘤BEP、PVB联合化疗BEP、PVB联合化疗BEP、PVB联合化疗92.9%95.5%66.7~93.8%25%10%15%复发肿瘤的治疗原则初治病例要正规治疗以减少复发复发瘤治疗与原发肿瘤治疗相同手术为主术后辅助有效联合化疗必要时加用放疗复发瘤的手术治疗-1复发瘤切除仍应遵循再次肿瘤细胞减灭术原则，而且更要强调切除干净估计手术难度大，可术前1~2程有效化疗使手术变得容易，有利于肿瘤的切净术中盆腹腔探查IT常发生肝脏表面或肝膈间复发–!不要轻易放弃手术PUMCH：18例肝周围转移17例手术成功–其中25cm5例–30cm3例1例肿瘤小，观察中复发瘤的手术治疗-2大网膜切除–初次手术没有切除，复发后即使大网膜未受累也要常规切除腹膜后淋巴结切除–复发后如能达切净或基本切净时应常规切除腹膜后淋巴结–尤其无性细胞瘤腹膜后淋巴结转移率高达55.6%复发瘤的手术治疗-3保留侧附件和子宫的处理–只要这些部位无肿瘤生长就不应切除–—切除这些无肿瘤转移的器官并不会影响预后复发瘤的化学药物治疗化疗方案的选择初次手术后没有化疗或虽化疗但没有用过以DDP和BLM为主的联合化疗——首选金标准方案BEP以往曾用过标准化疗方案且BLM已接近或达到终生剂量——棘手的问题复发瘤的化学药物治疗北京协和医院采用PEV或EMACO治疗已用过BEP或PVB化疗后的复发PEV：DDP:20mg/m2，第1~5天VP16:70mg/m2，第1~5天VCR:1~1.5mg/m2，第1~2天EMA/CO（1）EMA：V