肾病综合征护理查房

肛肠科护理查房肛痈合并肾病综合征（湿热下注）主查护士：盛丹被查护士：管莉查房目的了解肾病综合征的定义、分类、病理生理、临床表现掌握肾病综合征的主要并发症掌握肾病综合征的护理措施和健康指导二、查房流程1、责任护士汇报病史2、阐述病情分析3、相关知识链接提问、讨论4、查房小结汇报病史（一）姓名:金熇性别:男年龄:62岁住院号：160009244入院日期：2016年11月04日10:23分入院职业：不便分类的其他从业人员主诉：肛周肿痛7天中医诊断:肛痈(湿热下注)西医诊断:1.肛周脓肿2.肾病综合征汇报病史（二）主诉:肛周肿痛7天现病史:患者自述7天前无明显诱因出现肛周硬结伴有肿痛，无腹胀腹痛，无便血及粘液脓血便，无大便习惯改变，小便正常，于当地医院诊治，予外用及口服药物，未明显缓解，遂至我院门诊就诊，考虑“肛周脓肿”，拟进一步手术治疗收治入院。汇报病史（三）既往史:患者家属诉今年9月于当地医院诊断“淀粉样变样肾病”目前仍在服药，具体不详，各项检查相对平稳，否认肝炎、结核等传染病史。否认糖尿病、高血压、心脏病等其他内科病史，否认手术、外伤、中毒及输血史。否认食物过敏史，否认药物过敏史。汇报病史（四）T:37.0℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:124/86mmHg，体重60kg望:精神稍差，神志清醒，面色暗，无光泽，形体偏胖，体态自如，舌质红，苔薄黄。闻：未闻及异常异味。问：肛周疼痛。切：脉滑。体格检查汇报病史（五）（截石位）5点位肛缘外2cm见一肿痛结节，红肿，有小脓头露出，无破溃流脓，未见赘皮外痔，未见瘘口及湿疹。指检：肛周结节触痛明显，按压有少许波动感，所及直肠空虚未扪及肿物，指套无血染，肛门张力可；患者惧痛未行肛门镜检查。专科检查汇报病史（六）血常规：白细胞:22.11×10E9/L，中性粒细胞数:16.3×10E9/L，中性粒细胞比率:81.1%，凝血：活化部分凝血活酶时间:26.8秒，肝功能生化未见明显异常，乙肝5项提示均正常，心电图、胸片未见异常。辅助检查第二部分标题内容11月5日在腰麻下行“肛周脓肿切开根治术”术后遵医嘱给予抗感染、凡士林纱布填塞压迫止血、特大换药每日两次。并给予白蛋白纠正低蛋白血症中药熏洗、可见光治疗伤口每日一次。尿潴留给予悬灸取关元、气海穴治疗汇报病史（七）治疗经过患者以“肛周红肿疼痛7天”为主诉，结合查体，辩证当属中医“肛痈”范畴，根据舌、脉表现，证属湿热下注证。患者因肛旁肿痛为饮食失常影响脾胃，运化功能失常，水湿内生，湿郁化热，湿热蕴结下注肛周，阻滞局部气血，气血不通，邪毒聚结，腐肉为脓，溃后迁延不愈之象,口干苦、小便黄及舌红，苔薄黄，脉滑符合湿热下注证。中医辨证分析患者于11月23日因费用问题要求出院，经陈主任查看后伤口未愈合，神志清，精神可，无畏寒发热，伤口有少许滲液，无滲血伤口创面鲜红，无水肿，可见肉芽组织生长，双下肢中度凹陷性水肿经陈主任查看后伤口未愈合，未能够达到出院，经多次劝阻后患者扔执意要求出院，并给予签字自动出院。现状术前护理诊断、护理措施及护理评价一、焦虑:与担心手术预后不良有关11月5日1、热情接待病人，将病人安置在环境安静、整洁的病房，利于休息。2、安慰患者为患者介绍病区，熟悉病区环境，热情介绍主治医生及责任护士，消除其紧张情绪，缓解内心压力。3、为患者讲解肛周脓肿手术内容，说明手术的方式、部位、术前及术中需要配合的事项及有关的成功病例，消除其优虑、恐惧心理。评价:患者能放松心情，稳定情绪。11月5日术前护理诊断、护理措施及护理评价二、知识缺乏与缺乏疾病的相关知识有关1.提高患者对疾病认识的重视性2.详细介绍发病的多种因素，使其注意防范，防止复发。3.使其了解积极配合治疗的重要性4、评价：患者对疾病的认识有一度程度的提高，能够说出日常生活注意要点。术前护理诊断、护理措施及护理评价三、体液过多与低蛋白血症，胶体渗透压有关预期结果：改善低蛋白血症，减轻水肿护理措施：1.高蛋白饮食可加肿肾脏的负担，对肾不利，提倡正常量的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）摄入2.低盐饮食评价：水肿程度有所减退，营养状况有所改善术前护理诊断、护理措施及护理评价四、有感染的风险相关因素：与皮肤水肿，大量蛋白尿导致机体营养不良，激素等药物应用致机体免疫力下降有关，及手术创伤有关预期结果：无感染发生护理措施：1.保持皮肤清洁，干燥，避免皮肤受摩擦。2.尽量减少病区的探视人次，对有上呼吸道感染者应避免探访。3.注意便后卫生，保持肛周清洁。干燥。勤换内裤，避免切口感染引起切口愈合不良。我科开展中医特色一、中药熏洗治疗（坐浴)中药坐浴疗法是药物可借助热力作用刺激肛门局部皮肤，促使皮下血管扩张，促进血液和淋巴循环，从而达到清热燥湿、活血消肿、止痛止血、收敛止痒的功效。中药坐浴指导每日排便后给予中药坐浴5分，当药液温度40℃～42℃时开始坐浴，女性经期、孕期禁止坐浴，以免发生盆腔感染或流产。我科常用方剂：艾叶、枳壳、薄荷、黄柏、黄苓、大黄、忍冬藤、五味子、苦参、芒硝、白矾。科开展中医特色二、悬灸治疗术后尿潴留是肛肠手术常见并发症，通过悬炙治疗，促使病人能自行排尿。常用的穴位是中极、关元、气海，因气海穴、关元穴为任脉之强穴，保健穴，有理三焦，通尿闭之功效。灸关元、气海穴是利用药力和热力刺激，以达到温经散寒，通阳利尿，增强膀胱气化功能解除尿道括约肌痉挛，有效缓解术后尿潴留。一、关元：在下腹部，前正中线脐下3寸二、气海：在下腹部，前正中线脐下1.5寸三、中极：在下腹部，前正中线脐下4二、查房流程1、责任护士汇报病史2、阐述病情分析3、相关知识链接提问、讨论4、查房小结定义肾病综合征是指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。分类与病理生理原发性肾病综合症指原发于肾本身的肾小球疾病，包括急性肾炎、慢性肾炎、原发性肾小球肾病等，为免疫介导性炎症所致的肾损害。继发性肾病综合症是指继发于全身性或其他系统的疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病及过敏性紫癜等。肾脏疾病肾小球滤过膜通透性增加大量蛋白尿低白蛋白血症高度水肿刺激肝脏增加脂蛋白合成。脂蛋白分解、利用减少高脂血症大量蛋白尿(3.5g/d)低白蛋白血症(30g/l)高度水肿高脂血症并发症（1）感染：最主要的并发症。（2）血栓及栓塞（3）急性肾衰竭（4）蛋白质及脂类代谢紊乱并发症1.感染与低蛋白血症，免疫功能紊乱，营养不良，激素和细胞毒药物治疗有关。是疾病复发、激素抵抗的重要原因。常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤。2.血栓和栓塞----高凝状态血液浓缩及高脂血症所致，引起自发性血管内，肾静脉血栓形成最常见。3.急性肾衰竭有效循环血量不足致肾血流量下降所致。50岁以上病人多见。4.高脂血症--低蛋白血症刺激肝脏合成增加及脂蛋白分解减少所致。增加血液粘稠度；易致各种冠心病；促进肾小球系膜细胞增生及肾小球硬化。（一）一般治疗主要是休息＋饮食（二）对症治疗利尿、减少尿蛋白（三）主要治疗1．糖皮质激素.原则①起始足量②缓慢减量③长期维持2．细胞毒药物3．环孢素（四）并发症治疗抗感染、防治血栓和栓塞。治疗护理措施一般护理病情观察药物护理利尿药：观察治疗效果及有无低钾、低钠、低氯性碱中毒等不良反应。使用大剂量呋塞米时，注意有无恶心、直立性眩晕、口干、心悸等。抗凝药：观察是否有皮肤、黏膜、口腔、胃肠道等的出血倾向，发现问题及时减药并对症处理，必要时停药。糖皮质激素：有减少尿蛋白、利尿消肿、提高血浆蛋白的作用。同时观察有无继发感染，消化道出血、高血压，高血糖、低血钾、骨质疏松等不良反应。（1）监测感染征象：观察病人体温、食欲、白细胞计数，准确留取尿液、痰液、血液送检。（2）预防感染：病室通风、空气消毒；各项检查、治疗、护理操作无菌；避免感染源，尽量减少病区探访人员，限制上呼吸道感染者来访。寒冷季节外出时注意保暖，减少去公共场所等人多聚集的地方。（3）用药：遵医嘱合理使用对肾毒性低的抗菌药，注意观察疗效及不良反应。护理评价：患者未发生感染（2014-02-27）积极预防和治疗感染二、查房流程1、责任护士汇报病史2、阐述病情分析3、相关知识链接提问、讨论4、查房小结知识链接（-）激素冲击疗法皮质激素的冲击疗法是采用短期内，大剂量应用激素迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。冲击疗法多应用甲基强的松龙1g，加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml中，静脉滴注，每日1次，连续3日，然后100mg/日强的松口服3~4周内递减至维持量，必要时可2周后重复一疗程，对于弥漫增殖性肾小球肾炎，明显的神经、精神症状，严重的贫血，血小板显著减少等能迅速缓解病情，故主要用于危重患者的抢救，以及用皮质激素类药物一般的给药方法效果不佳的患者。知识链接（-）不良反应冲击疗法由于是在短期内大剂量给药，大量的激素作用，可导致机体原有的代谢机能紊乱，而出现一过性高血压，高血糖，心动过速，电解质紊乱，严重的感染，甚至死亡。所以要掌握好冲击疗法的适应症，应用时应注意观察患者生命体征变化，及时复查血常规，电解质等指标，发现问题，及时处理。知识链接（二）水肿定义：水肿是由于肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。严重者还可伴有胸水、腹水等。分型：水肿可分为阳水与阴水。阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短；阴水病多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。知识链接（二）护理措施1、卧床休息，抬高水肿肢体以利于血液回流，减轻水肿。2、保护水肿部位皮肤防止皮肤受损（1）病人应穿宽抗柔软棉制品衣服，保持床铺平整干燥，经常翻身，避免骨突部位皮肤受压。（2）定期用温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤，饭前后漱口，每日冲洗回应一次，保持皮肤清洁，防止感染。3、避免诱因。常因上呼吸道感染或其它部位感染过度劳累，情绪变化，食水盐过多等使病情加重，从而使水肿加重，应避免上述诱因，保持良好的心情及生活习惯，积极控制饮食，配合治疗护理，促进疾病的恢复。结合上述病例请思考：1.为什么诊断该病人是原发性肾病综合征？2.本病血浆蛋白、尿蛋白、血胆固醇高还是低？3.本病为什么有全身凹陷性水肿？二、查房流程1、责任护士汇报病史2、阐述病情分析3、相关知识链接提问、讨论4、查房小结肛周脓肿是直肠肛门疾病发生率较高的，在护理该病人时应鼓励多饮水．多吃蔬菜．水果及粗纤维素食物，病人合并有肾病综合征饮食提倡正常量的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）摄入及低盐饮食，保持皮肤清洁，干燥，避免皮肤受摩擦，要坚持保健活动，保持大便通畅，肛门坐浴以保持肛门清洁。术后病人应观察有无伤口出血．感染等并发症，及时处理伤口疼痛．尿潴留．便秘等不适。.保持皮肤清洁，干燥，加强心理护理和健康教育。查房小结