霞浦县生源地信用助学贷款学生意向申请有关情况调查表

1霞浦县生源地信用助学贷款学生意向申请有关情况调查表（作贫困证明用）校名高中应届毕业学校大学在校生就读学校高中复读学校大学毕业继续深造学校基本情况学生姓名性别出生年月政治面貌身份证号民族联系电话家长或监护人家庭贫困类型如是请在以下打√身份证号低保户孤残户军烈/优抚重、病灾单亲困难特困户其他困难联系电话住址户籍所在地址福建省霞浦县乡镇（街道)村（居）委会自然村（弄）号现详细住址福建省县乡镇（街道)村（居）委会自然村（弄）号家庭总人口家庭总收入年人均收入家庭主要成员称谓姓名年龄工作（学习）单位年收入（万元）联系电话影响家庭经济遭受自然灾害情况：遭受突发意外事件：家庭成员因残疾或年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：家庭欠债情况：其他情况：签章家长或监护人签名：学生本人签名：申请日期：年月日村（居）委会意见乡镇或街道民政部门意见经办人：联系电话：经办人：联系电话：（公章）年月日（公章）年月日注：1、本表经有关部门审核签注意见并加盖公章后可作为《家庭经济困难证明》使用，请如实填写。2、是残疾、低保、优抚对象的要提供相应证件的复印件一份。3、本表一式2份，学校、学生各执一份。2福建省生源地信用助学贷款高校确认表学生基本信息姓名性别民族政治面貌学号出身年月身份证号码联系电话户籍地址联系电话详细住址联系电话高校基本信息高校名称学制学费及住宿费标准院系及专业所属省份高校地址高校类别1□本科院校□高职高专高校类别2□中央部属□省外地方所属□本省省属□本省市属开户行开户名账号学业品行资助情况奖惩情况学习成绩及品行表现综合评定：□优□良□中□差□继续就读□考研□专升本□第二学位□结业□肄业□退学□取消学籍资助情况是否获得高校国家助学贷款□是□否是否获得生源地信用助学贷款□是□否是否获得其他资助：□奖学金□助学金□勤工助学□其他委托书本人因原因，不能回乡办理第次生源地信用助学贷款发放手续，特委托共同借款人代为办理。委托人签章：日期：年月日高校意见系（院）盖章：年月日校学生资助管理中心或学生处盖章：年月日县（市、区）教育局学生资助管理中心年月日备注：1.本表是审批发放贷款的重要依据，应如实及时填报。2.续贷学生若能自行回乡办理，不需填写委托书；若不能回乡办理，需共同借贷人持此表代为办理放贷手续。3.新生学业品行资助情况及学号不填写。填表日期：年月日3附件：10福建省农村信用社生源地信用助学贷款还款确认书霞浦县农村信用联社(商行、合行)信用社(支行分理处)：我在（高校全称）就学期间，共向贵行（社）申请助学贷款笔，总计借款金额（人民币大写）元，详见下表:（单位：元）：借款日期合同编号借款金额借款到期日贷款余额还款日期还款金额年月年月年月年月年月现本人已完成学业，毕业后保证按上述还款计划，按期归还借款本金及利息。特此确认！（1）借款人（学生）信息借款人名称：学生证号：身份证号码：户籍所在地：联系地址：邮政编码：就业单位：单位地址：邮政编码：单位电话：个人电话：腾讯QQ:（2）共同借款人信息共同借款人名称：联系地址：联系电话：以上还款确认书中填写内容属实借款人（学生）签字：共同借款人签字：年月日年月日4附件：11福建省农村信用社生源地国家助学贷款还款协议书霞浦县农村信用联社(商行、合行)信用社(支行、分理处)：本人在（高校全称）就学期间，共向贵行社申请助学贷款笔，总计借款金额（人民币大写）元，现本人因攻读学位，为此继续向资助中心和贵行社申请贴息贷款并延长还款到期日，毕业后保证按上述还款计划按期归还借款本金及利息。特此协议，具体见下表（单位元）：借款日期合同编号借款金额借款到期日贷款余额还款日期还款金额年月年月年月年月年月年月年月（1）借款人签字：年月日学生证号：身份证号码：联系电话：户籍所在地：联系地址：QQ：邮政编码：（2）共同借款人签名：年月日联系地址：联系电话：（3）学校证明：（借款人）在上述还款协议书中填写内容属实，特此证明。学校（盖章）经办人（签字）：年月日（4）联系地址：邮政编码：联系电话：资助中心（盖章）经办人（签字）：年月日（4）联系地址：邮政编码：联系电话：贷款社（盖章）经办人（签字）：年月日