抗生素合理应用讲座

前言---1928年英国弗莱明(Fleming)发现青霉素(penicillin)---1938年英国化学家钱恩和物理学家弗洛里(Florey)等解决了青霉素G的化学提纯并进行了动物实验，使其抗菌活力提高了几千倍---1940年青霉素G经临床实验，疗效显著。成为第一个临床应用的抗生素---1952年白兰德利(Brandle)和玛格德尔(Margreiter)发现青霉素V---1953年青霉素V用于临床青霉素的发现是震撼世界的医学成果,在人类医药史上有着重要意义和贡献,成为20世纪震撼世界的三大发明之一!!2此后，无数抗菌素被相继发现或人工合成，目前中国有1844种抗生素注册在案,包含43301个品规。日本的医学专家在一名儿童的皮肤上分离出可抗所有抗生素的金黄色葡萄球菌，这种“超级细菌”毒性强，能够通过伤口、褥疮甚至皮肤接触感染从而导致死亡。一般耐药金葡菌菌株的唯一克星是超级抗生素——“万古霉素”，但是该药对这种金黄色葡萄球菌却束手无策。有专家称，现在能耐所有抗生素的金黄色葡萄球菌已经在至少8个国家独立的分离出来，其中包括中国。WHO警告：滥用抗菌药将使人类回到无抗菌药的年代!!临床抗感染治疗现状预防性用药失控（特别是外科系统与门诊）社区获得性感染滥用抗生素特别是大环内酯类、三代头孢类；病毒感染预防性抗菌过度；或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案。静脉用药比例过高（直到出院），极少序贯治疗。缺乏本地药敏资料和经验性方案，新理念、新进展、新指南应用延迟。5抗生素细菌人体RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、细菌、人体抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学•抗菌机制•抗菌谱药代动力学•吸收、分布、代谢、排泄•给药方案药效学•时间/浓度依赖型•杀菌剂/抑菌剂•组织渗透•抗菌时效•临床效果•细菌清除•患者依从性•耐受性•耐药产生抗生素的分类从广义上可分为十大类：（1）-内酰胺类是指分子中含有-内酰胺环的抗生素，青霉素和头孢菌素均属此类。此外还包括非典型（新型）-内酰胺类等5小类，即碳青烯类、头霉素类、单环类、拉氧头孢类、-内酰胺酶抑制剂，还有青霉烯类将问世。（2）氨基糖苷类如链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等（3）四环素类四环素、土霉素、强力霉素、米诺环素（美满霉素）等（4）氯霉素类8抗生素的分类（5）大环内酯类如红霉素、阿齐霉素、罗红霉素等（6）林可霉素林可霉素、克林霉素（7）其他抗生素如去甲万古霉素、磷霉素、替考拉宁、利奈唑胺(斯沃)（8）抗真菌抗生素如两性霉素B、制霉菌素等（9）抗肿瘤抗生素如絲裂霉素、博莱霉素、阿霉素等（10）具有免疫抑制作用的抗生素如环孢素9抗生素的分类按其作用特点可分以下4类：（1）繁殖期杀菌剂：青霉素及头孢菌素等-内酰胺类（2）静止期杀菌剂：如氨基糖苷类（3）速效抑菌剂：如四环素类、氯霉素及大环内酯类（4）慢效抑菌剂：如磺胺类目前临床几乎占70%应用具有杀灭繁殖期细菌的-内酰胺类抗生素101＋2：协同作用，如内酰胺类抗生素与氨基糖甙类联合使用先1后3：影响不大先3后1：拮抗作用2＋3：累加或协同作用3＋4：累加作用4＋1：有时累加作用4＋2：毒性累加作用第1类（繁殖期杀菌剂）如青霉素类、头孢菌素类等第2类（静止期杀菌剂）如氨基糖苷类、多粘菌素类等第3类（快效抑菌剂）如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等第4类（慢效抑菌剂）如磺胺药、环丝氨酸等抗菌药物临床应用-联合用药1.阻断细胞壁的合成3.损伤细胞浆膜影响通透性如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素5.阻断RNA2.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇•抗菌药物的作用机制抗菌药物的分类及作用机理青霉素类RNA合成抑制喹诺酮类利福霉素类核酸合成抑制胞质膜抑制多粘菌素BDNA合成抑制磷霉素头孢菌素类头霉素类大环内酯类氯霉素蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类抗菌药物合理应用原则1、药物品种-抗菌谱2、剂量-血药浓度3、给药时间-T＞MIC时间4、疗程-个体化（结合临床与微生物学资料）5、给药途径：较重患者建议静脉—口服序贯治疗14TMIC模式图时间（H）012345678910012345678910抗菌MICTMIC血药浓度（mg/）TMIC给药间隔(h)x100%=?药物浓度－时间曲线TMIC(h)TMIC大于给药间隔的40%，则可达到大于85%的临床疗效抗菌药物合理应用原则（1）选择有效药物：首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，务必使所选药物的抗菌谱与所感染微生物相适应（最好做药敏试验）。例如：青霉素的抗菌谱主要包括一些球菌和某些革兰阴性杆菌及厌氧菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，所以应选用青霉素。还要考虑药动学，即各种药物的吸收、分布、代谢和排泄的特性。例如：青霉素一般不透过血脑屏障，但在脑膜受损时，通透性增加可通过脑膜而应用于中枢感染。16抗菌药物合理应用原则（2）给药次数与滴注时间：1）浓度依赖性抗生素：每日1~2次，维持疗效12~24h。2）时间依赖性抗菌素：要求分次给药，适当延长滴注时间，使有效血药浓度时间延长，增强抗菌效果（T＞MIC时间的概念）。17抗菌药物合理应用原则（3）防止不良反应：不适当的增大剂量或增加给药次数，均可导致药物蓄积而产生不良反应。不适当的联合用药：注意配伍变化和药物相互作用。不合理的给药方法：如氨基苷类抗生素不可直接静推。18（4）避免引起病原菌的耐药性：选用敏感率较高的药物，还要避免频繁的更换或中断抗菌药物等。-内酰胺类抗生素抗菌作用原理：抑制细菌细胞壁的成长—粘肽的合成，并破坏已形成的细胞壁，故对繁殖期细菌作用强，一般低浓度即有杀菌作用，对静止期细菌无作用。哺乳动物细胞没有细胞壁，故青霉素对人体毒性小。青霉素类为6—氨基青霉烷酸（6—APA）的衍生物。青霉素分子结构式19-内酰胺酶作用点青霉素类抗生素—天然青霉素天然青霉素：青霉素G钾、钠盐（苄青霉素）不耐酸、不耐酶、不广谱，t1/2为0.5小时，在注射用水和生理盐水中较为稳定，但也必须临用前溶解，避免溶解后放置，以减少分解。避免与5%~10%葡萄糖液配伍，在碱性溶液中分解更为迅速。一般在青霉素液中不应添加其他药物。20青霉素类抗生素—天然青霉素普鲁卡因青霉素（难溶性制剂）仅供肌肉注射，振摇成混悬液，粗针头注入深部臀肌肉。用于慢性扁桃体炎，轻型链球菌肺炎，早期梅毒等。40~80万单位/次，1~2次/日。苄星青霉素（长效西林）：用粗针头注入深部臀肌肉。用于控制链球菌感染流行和预防风湿热。每次60~120万单位，每2~4周一次。21青霉素类抗生素—天然青霉素过敏性休克的防治：掌握适应症、不外用、详细询问过敏史，用前作皮试（观察20分钟），做好药物（肾上腺素等）氧气等器械准备工作，注射后留观半小时，一定在治疗室或病房用药。注意青霉素脑病！常见于大剂量快速静点。22青霉素类抗生素—半合成青霉素半合成青霉素（上世纪50年代开始在其母核6—APA引入不同侧链，分别得到耐酸、耐酶、广谱、抗绿脓杆菌及抗革兰阴性杆菌药物）。作用机制与不良反应与天然青霉素相同，并存在交叉过敏反应，如用氨苄就用氨苄作皮试。23青霉素类抗生素—半合成青霉素（1）耐酸青霉素青霉素V钾—窄谱，可口服，但不耐酶，在胃中不分解，与餐同服其吸收略高于空腹，约吸收60%。用于链球菌，肺炎链球菌引起的呼吸道感染，也可用于心内膜炎或风湿热的预防。可与青霉素联用，作序贯（转换）疗法。24（2）耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林（3）广谱青霉素氨苄青霉素、阿莫西林（羟氨苄青霉素），耐酸可口服，但不耐酶，对G-作用强（脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌等）。氨氯西林（耐酶广谱，是氨苄西林和氯唑西林0.5g:0.5g的等量混合物），安灭菌（阿莫西林与棒酸配伍）。青霉素类抗生素—半合成青霉素（4）抗铜绿假单胞菌青霉素哌拉西林（氧哌嗪青霉素），阿洛西林，替卡西林，呋苄西林。哌拉西林不耐酶，所以常与三唑巴坦联用。（5）抗阴性杆菌青霉素美西林（氮卓脒青霉素）及其酯匹美西林，抗菌谱与氨苄相似。25头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素为7—氨基头孢烷酸（7—ACA）的衍生物，具有抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸及-内酰胺酶相对稳定、过敏反应少等特点。可分为四代，总的说随着代数增加其抗G-菌作用越来越强，抗阳性菌作用减弱，抗菌谱越广，对酶越稳定，肾毒性越低。26R2R1O7—ACA-内酰胺酶作用点头孢菌素类抗生素第一代头孢菌素（1962—1970）：有头孢氨苄(4号)、头孢羟氨苄（9号）、头孢唑啉(5号）、头孢拉定（6号）、头孢硫脒（18号）。60年代初上市的。对-内酰胺酶抵抗力弱。对金葡菌作用与青霉素相似，对G-菌作用与氨苄有近似性。主要由肾脏排泄，因此尿液中有较高的浓度。胆汁中浓度低，不适于胆道感染。穿透血脑屏障能力弱，不适用于中枢感染。27头孢菌素类抗生素头孢拉定（先锋六号）：剂型多（口服、注射），流感杆菌引起的中耳炎效果好。28头孢唑啉（先锋五号）：仅供注射，口服不吸收。在第一代头孢算是佼佼者，除球菌外，对G-杆菌如大肠杆菌，克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、产气杆菌和流感嗜血杆菌均有效。几乎全部以原形由尿排泄，尿药浓度可达1000~4000mg/ml，体内分布广泛。危及生命的严重感染（心内膜炎、败血症），手术预防感染皆有效。抑制杆菌作用较强。胆汁中浓度也高，也可用于胆道感染。骨及关节感染也可用。头孢硫脒（先锋18）：仙力素，作用近似头孢氨苄，具有对肠球菌有抗菌作用的特点。头孢菌素类抗生素第二代头孢菌素：主要开发年代为（1970—1976）对G+菌作用与第一代比作用相近或较弱。对G-菌作用较第一代优（抗酶性能较强，抗菌谱较广，包括枸橼酸杆菌、吲哚阳性变形杆菌和肠杆菌等），但对粪肠球菌、绿脓杆菌、脆弱拟杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌等无效。代表药物：头孢呋辛（西力欣、新菌灵）。口服制剂有头孢呋辛酯，可供序贯疗法使用。头孢美唑（先锋美他醇），头孢替安。29头孢菌素类抗生素第三代头孢菌素：对G+菌作用不如第一代强，如对葡萄球菌作用常较低。抗菌谱在第二代基础上有所扩大，如对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、某些厌氧菌及部分脆弱拟杆菌均有不同程度的抗菌作用。多数三代头孢可透过血脑屏障，适用于敏感菌所致的脑膜炎。典型品种有：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松等。30头孢菌素类抗生素头孢哌酮钠：抗菌谱与头孢噻肟相近似，其特点是对铜绿假单胞菌和部分其他假单胞菌、不动杆菌等有一定的抗菌作用。耐酶性能较其他第三代品种差。31头孢菌素类抗生素头孢曲松（头孢三嗪）：本品耐酶性较强，t½长达8小时，脑膜炎可用至每日4g,分2次给药。手术前预防用药，可不用追加剂量。另一特点为在胆汁中的浓度远远高于血液。肾功能或肝功能受损者一般不需要调整剂量。一般感染每日一次给药效果理想。32头孢菌素类抗生素第四代头孢菌素：抗菌谱更广，不仅对G-菌有良好的抗菌作用，而且也能抗金黄色葡萄球菌，因此他们具有更广泛的适用性。代表药物有头孢吡肟。33非典型-内酰胺类抗生素非典型（新型、其他）-内酰胺类抗生素：本类抗生素的化学结构中虽有-内酰胺环，但无青霉素及头孢类的基本结构。1、碳青霉烯类2、氧头孢类和碳头孢类3、单环-内酰胺类抗生素4、头霉素类5、-内酰胺酶抑制剂34非典型-内酰胺类抗生素-内酰胺酶抑制剂：是能与-内酰胺酶较紧密结合使酶不与-内酰胺类抗生素结合，因而可保持抗生素活性的一类新的-内酰胺药物。他们本身没有或只有微弱的抗菌作用（如舒巴坦），主要与其他抗生素组成联合制剂，发挥抑酶、保护、增效作用。目前在临床制成复方制剂（舒巴坦钠有单独的注射针剂）的主要有克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦。35-内酰胺酶抑制剂（1）舒巴坦本身仅有微弱