抗生素的合理应用课件1

2018-02-201抗生素的合理使用马超群2020/6/252不合理应用抗菌药物导致后果浪费有限的卫生资源！细菌耐药性增加，甚至出现无药可用毒副反应增加医院感染问题严重(如二重感染－真菌感染、二重－伪膜性肠炎)！2020/6/253我们应该对滥用抗生素说不！患者对抗菌药物盲从,缺乏合理用药知识误区1：抗生素＝消炎药误区2：抗生素可预防感染误区3：一旦有效就停药误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好误区5：频繁更换抗生素误区6：感冒就用抗生素误区7：发烧就用抗生素2020/6/254临床使用抗生素的的误区术前不用药，术后用药；选药起点过高，用药疗程过长；溶媒选择不合理2020/6/255外科医生的困惑怎样选择抗生素？围手术期应用抗生素预防什么感染？什么时候开始用药？抗生素用多长时间？外科手术部位感染的预防与控制2020/6/256预防用药适应症：清洁手术：Ⅰ类切口抗菌素使用率30%《整治活动》Ⅰ类切口手术不需用抗菌药物，仅在下列情况考虑预防用药：1、手术范围大，时间长，污染机会增加。2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果，如头颅手术、心脏手术、眼科手术等。3、异体植入手术——如人工关节置换，人工心瓣植入、永久型心脏起搏器放置等。4、高危人群手术——高龄或免疫缺陷等患者。2020/6/257清洁-污染手术需用抗生素预防手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，不伴有明显感染。由于手术部位存在大量寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染，需预防用药。污染手术需用抗生素预防手术进入急性炎症但未化脓区域：开放性创伤区域：胃肠道、尿道、胆道内容物及有大量体液溢出污染，术中有明显污染（如开胸心脏按压）。◆严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药。2020/6/258预防用药开始时间正确的给药时间应在手术开始前30min或诱导麻醉时开始给药（静脉），使局部组织在手术开始至术后4小时（污染菌生长繁殖所需时间）均保持有效药浓度。赶在污染之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢2020/6/259预防用药时机一次性用药24h用药48-72h细菌污染定植感染2020/6/2510抗菌药物给药时机与手术感染率的关系2847例选择性清洁或清洁污染切口给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后手术开始后3-24小时3.3%2020/6/2511Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#1giv,单次头孢唑啉1giv,2次头孢替坦##1giv,单次3hr0.85%0.85%1.7%3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比,p0.05#半衰期1.5~1.9hr##半衰期3.5~4hr2020/6/2512预防用抗生素的选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定、头孢呋辛凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定、头孢曲松凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色萄球葡菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌2020/6/2513经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定体的手术凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛钢板、金属关革兰阴性杆菌节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌手术最可能的病原菌预防用药选择2020/6/2514胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢哌酮(如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢呋辛或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起手术最可能的病原菌预防用药选择2020/6/2515★头孢菌素类为首选★氨基糖苷类有耳、肾毒性，一般不宜作为预防用药★喹诺酮类在我国滥用造成恶果，革兰氏阴性杆菌耐药率高，一般不宜作为预防用药，但可用于泌尿系手术。2020/6/2516为什么青霉素类药物不作为预防用药？1、青霉素类半衰期短，约0.5－1小时，手术期间不能维持有效杀菌浓度。2、青霉素抗菌谱较窄，头孢菌素抗菌谱广、对酸和酶较稳定。青霉素对葡萄球菌虽有作用，但现在的耐药率已超过85%；对革兰阴性杆菌和厌氧菌基本无作用，所以不推荐使用。3、青霉素耐药严重，不宜选用青霉素预防感染。4、青霉素类容易出现过敏反应，甚至引起过敏性休克的发生。而头孢类引起的过敏反应相对较少2020/6/2517外科预防用抗菌药物的给药方法接受清洁手术者：应静脉给药，20～30min滴完手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，给予第2剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。2020/6/2518外科预防用抗菌药物的给药疗程接受清洁-污染手术者：手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。2020/6/2519248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%P0.052020/6/2520抗菌药物的不合理应用实例案例1：女，41岁，体重68kg，过敏史：无诊断：骨折内固定装置存留.手术名称：右股骨内固定取出术手术起止时间：9月8日09:00-10:25抗菌药物选择：通用名溶媒用法途径起止时间头孢唑林0.9%NS100ml1g术前静脉滴注9月8日08:30合理性评价：抗菌药物无适应症2020/6/2521分析手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者均属于清洁手术。只要严格按照无菌技术原则，手术轻柔，大多数清洁手术无需预防性应用抗菌药物。2020/6/2522案例2：男，56岁，诊断：右股骨颈骨折，手术名称：右股骨颈骨折内固定术手术起止时间：2月2日17:30-18:10抗菌药物选择：通用名溶媒用法途径起止时间头孢曲松0.9%NS100ml2g术前静脉滴注2月2日17:00头孢曲松0.9%NS100ml2gst静脉滴注2月3日08:00合理性评价：药物选择不合理2020/6/2523分析骨科手术切口感染通常是革兰氏阳性球菌引起，以金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主，首选一代头孢进行预防。头孢曲松属三代头孢，抗G-杆菌活性强，对G+菌作用差，选药起点偏高。2020/6/2524头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮头孢三嗪头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟2020/6/2525案例3：女，72岁，诊断：结节性甲状腺肿，手术名称：甲状腺结节切除术手术起止时间：2月10日08:55-10:15抗菌药物选择：通用名溶媒用法途径起止时间头孢唑啉0.9%NS250ml5g术前静脉滴注2月10日10:20头孢唑啉0.9%NS250ml5gqd静脉滴注2月11日08：00合理性评价：单次剂量不合理，每日给药次数不合理2020/6/2526分析1.甲状腺手术为清洁手术，患者年龄大于70岁，按指导原则要求，可以预防使用抗菌药物。2.按照说明书的要求，头孢唑林轻度感染每次用量为0.5g-1g，此案例用5g，剂量过大。3.头孢唑啉为时间依赖性抗菌药物.用药频率：2～4次/日；2020/6/2527时间依赖性抗生素特点：当血药浓度达到MIC的4-5倍时，血药浓度再增高也不会继续增加杀菌作用，当血药浓度低于MIC时细菌很快继续生长。最佳用药方案—尽可能增大与病原菌接触时间。增加给药次数、延长滴注时间.用药原则：将用药间隔时间缩短，而不必增大每次剂量。2020/6/2528抗菌药类别药物时间依赖性(PAE或T1/2短)青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、克林霉素大环内酯类(如红霉素)、TMP-SMZ时间依赖性(PAE或T1/2长)万古霉素、替考拉林、阿奇霉素、氟康唑、利奈唑胺、四环素类浓度依赖性氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B头孢曲松T1/2较长，7-8h，12-24h给药1次就能持续维持需要的血药浓度。2020/6/2529案例4：女，40岁，诊断：乳腺癌，手术名称：右乳癌改良根治术手术起止时间：2月25日14:25-17:40抗菌药物选择：通用名溶媒用法途径起止时间头孢硫脒0.9%NS250ml2gBID静脉滴注2月25日18:00-2月28日18:00合理性评价：术前术中术后用药不合理。2020/6/2530分析术前0.5～2小时内给药，手术时间超过3小时给予第2剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。本案例术前不给药，术中未追加抗菌药物，术后用药持续72小时。2020/6/2531案例5：女，55岁，诊断：1，左乳腺导管扩张2，糖尿病手术名称：左乳内上象限切除术手术起止时间：2月10日11:00-12:00抗菌药物选择：通用名溶媒用法途径起止时间加替沙星0.9%NS250ml200mgtid静脉滴注2月10日10:30合理性评价：药物选择不合理，每日给药次数不合理，溶媒不合理2020/6/2532分析1、乳腺手术为清洁手术，通常无需预防性应用抗生素，但患者患有糖尿病，极易并发感染，因此有预防用药指征。2、卫医办发［2008］48号中明确规定：氟喹诺酮类药物，除消化道和泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。3、加替沙星和降糖药物合用，可能引起血糖升高或降低。4、加替沙星具有酸碱两性，用生理盐水等含氯离子的强电介质溶液稀释，因同离子效应容易产生白色沉淀，应葡萄糖作为溶媒。5、加替沙星半衰期较长，可以一日给药一次。2020/6/2533案例6：男，11岁，诊断：1，左腹股沟斜疝手术名称：疝囊高位结扎术手术起止时间：2月1日11:00-11:20抗菌药物选择：通用名溶媒用法途径起止时间加替沙星5%GS250ml200mg静脉滴注2月1日10:30合理性评价：无适应症，药物选择不合理2020/6/2534分析1、腹外疝属于清洁手术，通常不需要预防用抗菌药物。目前我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的耐药率约为70%。2、卫医办发［2008］48号中明确规定：氟喹诺酮类药物，除消化道和泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。3、患者年龄小于18岁不宜选择喹诺酮类药物。2020/6/25351、医务人员的意识提高，知道术前用药的时机，以术前半小时使用效果最好。2、不再是盲目使用高档抗生素，使用一、二代头孢菌素的比例不断增加。3、常规使用，术后控制在3天以内的例数不断增多。2020/6/2536谢谢！