15帕金森病的康复

帕金森病的康复河南中医学院康复学科第一节概述一、定义帕金森病（Parkinson’sdisease,PD）又称震颤麻痹（ParalysisAgitans），是一种常见的中年以上的黑质和黑质纹状体通路上的变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动减少和姿势步态异常为主要临床特征。二、流行病学据统计，60岁以上人群中患病率为1000/10万，并随年龄增长而增高，男性略多于女性。帕金森病的致残率较高，国外报道发病1~5年后，致残率为25%；5~9年时达66%；10~14年时超过80%。帕金森病越来越受到医学界的重视，且成为康复领域中的一个重要内容之一。三、病因及分类帕金森综合征按病因分类可分为尚不明原因的原发性帕金森病、继发于脑炎、脑动脉硬化、药物、锰及一氧化碳中毒的继发性帕金森综合征和出现在不同神经系统疾病中的症状性帕金森综合征（又称帕金森叠加综合征）三种。四、发病机制帕金森病是由于中脑黑质的多巴胺能神经元退化、变性，使通过黑质纹状体束、作用于纹状体的神经递质多巴胺（DA）减少。多巴胺是纹状体抑制神经递质，在正常状态下，与乙酰胆碱（Ach）处于拮抗平衡。当多巴胺减少而乙酰胆碱相对增加，过度兴奋的输出，影响到皮质脊髓束、网状脊髓束、红核脊髓束等径路，导致骨骼肌和梭形肌运动的活性普遍增高，其结果是肌强直和运动缓慢的表现。震颤的产生与在基底节五羟色胺水平降低有关。第二节临床特点常见的功能障碍主要有：肢体静止性震颤运动障碍肌肉强直步态异常平衡功能障碍高级脑功能障碍（言语、认知、心理）吞咽功能障碍自主神经功能障碍活动和参与受限继发性功能障碍帕金森病起病缓慢，症状常自一侧肢体(可以是单个上肢或下肢)开始，早期病人双侧肢体症状不对称。极少数病人起病可能为头颈、躯干部位。临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。第二节临床特点一、静止性震颤多数患者震颤是首发症状，多由一侧上肢远端开始，而15％的病人在病程中可无震颤，虽然静止性震颤是帕金森病较特有的表现，多数病人在活动中也有震颤。典型的静止性震颤为非意向性，常在患者静止或休息状态时出现，应激状态下或情绪紧张时加重，随意运动或疲劳时减轻，睡眠或麻醉状态时消失。开始发生在手和足，以后扩散到整个肢体，并随着肢体的运动而减少。典型的震颤是“搓丸样”动作，远端较近端重，震颤节律为4～6Hz，幅度稍粗大。二、运动障碍最主要的运动障碍是主动运动减少，各种动作缓慢及运动困难。出现躯干的旋转、分节转动的困难、执行连续性运动时发生困难，并且不能随意控制运动速度。由于各种动作缓慢及运动困难加上肌张力增高，常产生帕金森病特有的征象：①小字征：因手指、腕、臂强直，产生写字强直，落笔不直，字行不整，字越写越少；②冻结足：起步困难，足底似乎被冻结在地面上，不能迅速跨步向前；③手指精细动作困难，如扣钮、穿衣等。④面具脸：面部运动的减少使患者表情刻板，双眼常凝视，瞬眼少。5、特殊的站立姿势，类似于“猿人”站姿。三、肌肉强直强直引起主观上的全身僵硬和紧张，这也是帕金森病的常见主诉，但是在病人的主诉与强直程度之间并不一定平行。强直限制了帕金森病病人的活动程度，在早期即出现明显的笨拙，病人心理上有残疾感，后期，病人全身肌肉的僵硬成为主要的问题。逐渐出现木僵、甚至植物状态。四、步态异常站立时呈屈曲姿势：头前倾，躯干前屈，上臂内收，肘关节屈曲，指关节伸展，拇指和小指轻度对掌，髋、膝关节微弯曲。可出现拖行步态，并随着步行的继续而逐渐加剧。慌张步态。表现为起步困难、一旦启动，即呈现快速、小碎步的慌张步态。难以停步及拐弯行走时头和躯干前倾而不能自控，上肢无摆动，下肢的髋、膝、踝关节的屈伸动作减少，足蹬地力量减弱，骨盆横向移动及骨盆与躯干之间的转动也明显减少，使步幅降低，容易跌倒。且难以立即停止及拐弯，拐弯时连续小步原地踏步，头、躯干及下肢呈同一纵轴线一起旋转；最终丧失行走能力随着病情的加重，行走障碍将进一步加重，行走时步幅逐渐缩短，臂不能同步摇摆，颈和胸部的弯曲加重，步态更加不稳，容易跌倒和损伤。最终，患者会丧失行走能力。五、平衡功能障碍主要表现为易跌倒。–患者由于运动缓慢、困难而表现出动作减少、身体重心转换困难及慌张步态；–由于丧失调正反应而出现姿势不稳；–由于平衡反应障碍对直立、行走、转身的稳定性的影响，加之躯干、肢体屈肌、强直导致的“猿人”样站姿及姿势反射调节受损等，而导致姿势不稳，甚至跌倒。六、高级脑功能障碍（一）言语障碍音量降低、语调衰减、单音调、音质变化（声音象气丝，发颤或高音调、或嘶哑等）、语速快（从句子的开始到句尾吐字逐渐加速，无任何停顿）、难以控制的重复、模糊发音吐字不清。（二）认知功能障碍帕金森病患者还可以出现记忆力障碍、空间定向能力丧失；集中力和注意力缺乏、信息处理能力低下等。（三）神经心理障碍患者的神经心理障碍主要表现为丧失自信，表达无用和无望感，以及因为逐渐增加的残疾而出现抑郁、对社会活动缺乏兴趣，甚至有自杀倾向。七、吞咽功能障碍帕金森病患者喉部肌肉运动障碍，舌头回缩运动减少，导致不能很快吞咽，进食速度减慢，食物在口腔和喉部堆积、停留时间延长，唾液分泌功能紊乱而出现吞咽功能障碍。当进食过快时因会厌软骨关闭减少会引起噎塞和呛咳。而引起吸入性肺炎，可导致患者死亡。药物左旋多巴可使吞咽困难加重。八、自主神经功能障碍可以表现为多汗、皮肤油腻、皮肤发红及胳肮括约肌功能异常。患者还可出现体位性低血压、心动过速及便秘、失禁等自主神经功能障碍的症状而影响日常生活能力及质量。–其中膀胱障碍的问题很常见，病人有类似前列腺肥大的表现，常见尿频、尿急、尿流不畅等症状。5％～10％的男性病人有尿失禁。–体位性低血压也是导致患者易跌倒的原因之一，严重的可导致患者终身卧床不起。九、活动和参与受限帕金森病的早期（临床分期的1～2级），仅表现为手足震颤，姿势的改变，并不影响患者的日常生活活动能力。临床分期3级以上的患者可以出现活动受限，帕金森病运动障碍的一大特点是易产生疲劳，患者表现为难以持久性活动，活动时间一长就出现全身无力、无精神，如反复活动，开始运动很有力，多次以后力量逐渐降低。十、继发性功能障碍肌肉萎缩、无力，关节缺乏柔软性及挛缩。骨质疏松体位性低血压压疮营养不良下胶静脉回流不畅循环障碍心输出量减少及心动过速、肺活量明显降低或运动时呼吸急促等情形。第三节康复功能评定一、康复评定的目的其目的–首先,是确定患者现有的各种功能障碍，–其次，是阐明功能障碍的原因，–第三，制定客观的康复治疗目标及措施。二、综合评定Yahr分级法(1992年)统一帕金森病量表（UPDRS）韦氏帕金森病评定法（Webster’sParkinson’sdiseaseevaluationform）（一）统一帕金森病量表（UPDRS）–由Fahn等人在1987年制定的帕金森量表，现已广泛应用于临床评估中。内容包括帕金森病体征、症状和药物相关波动状况。共包括3部分，即精神状态、日常生活能力、运动指数。每部分分为4级指数，即从0～4级。0是正常，4是严重。统一分级指数，常用于评估患者的病情进展。二、综合评定（二）Yahr分级法(1992年)1级——身体一侧震颤、强直、运动减缓或只表现为姿势异常。2级——身体双侧震颤、强直、运动减缓或姿势异常。伴有或无中轴体征，如模具样面容、说话及吞咽异常。身体中轴部位尤其是颈部肌肉强直，躯干呈卷屈状，偶尔出现慌张步态及全身僵硬。3级——类似于2级提到的所有症状和体征，只是程度加重。此外，患者开始出现平衡功能的减退，且不同程度地开始影响日常活动能力，但仍完全独立。常用的平衡检查方法，是患者在静态站立位下突然被他人向后拉，正常人仍能在原地保持平衡或最多向后退l—2步，而此期患者不能保持原位，并向后退2步以上。4级——患者的日常活动即使在其努力下也需要部分、甚至全部的帮助。5级——患者需借助轮椅或被限制在床上。二、综合评定（三）韦氏帕金森病评定法此评定法将不同的临床表现及生活能力，按4级3分制进行评定，其中0为正常，1为轻度，2为中度，3为重度。总分评估为把每项累加分，1~9分为早期残损，10~18分为中度残损，19~27分为严重进展阶段。二、综合评定三、单项评定（一）身体功能评定（二）日常生活活动能力评定（三）认知功能评定（四）心理功能评定（五）吞咽功能评定（一）身体功能评定1.关节活动范围测量2.肌力评定通常采用手法肌力检查法来判断肌肉的力量。3.肌张力评定大多采用Ashworth痉挛量表或改良Ashworth痉挛量表。4.平衡能力评定平衡评定有多种方法，目前临床主要采用观察法及功能性评定法。–临床上常用的平衡量表主要有Berg平衡量表5.步行能力评定临床对步行能力评定常采用步态分析三、单项评定（二）日常生活活动能力评定常用评定量表为Barthel指数（BI）和功能独立性评定（FIM）。三、单项评定（三）认知功能评定常用认知障碍评估表如下：1.神经行为认知状态测试(NCSE）2.Rivermead行为记忆能力测验（RBMT）三、单项评定（四）心理功能评定常用的智力测验量表–简明精神状态检查法（MMSE）–韦氏智力量表(WechslerIntelligenceScale)。情绪评定–常用的抑郁评定量表有•汉密顿抑郁量表(HRSD)；•Beck抑郁问卷（BDI）；•自评抑郁量表（SDS）；•抑郁状态问卷（DSI）。–常用的焦虑评定量表有•焦虑自评量表（Self-ratinganxietyscale,SAS）•汉密顿焦虑量表（Hamiltonanxietyscale,HAMA）（五）吞咽功能评定1.反复唾液吞咽测试（RSST）2.洼田饮水试验第四节康复治疗康复目标长期目标：减少和预防继发性损伤障碍的发生；教会患者代偿策略；维持充分范围的功能；帮助患者和家属调整心理状态；提高生活质量。短期目标：促进关节充分活动，预防挛缩；促进运动的启动过程，改善运动的速度；增强姿势、平衡反应及安全意识；改善步行能力；进行扩胸训练，增大肺活量；改善耐久力；改善独立生活能力；调整心理，修正生活模式。运动疗法（一）原则1.抑制异常运动模式，学会正常的运动模式2.充分利用视、听反馈3.让患者积极主动地参与治疗4.避免疲劳5.避免抗阻运动（二）训练内容及方法1.松驰训练–（1）仰卧位下的松驰运动–（2）侧卧位下的松驰运动–（3）注意事项：①开始时要缓慢，转动时要有节奏；②从被动转动到主动转动；③从小范围转动到全范围转动；④转动时使患者没有牵拉的感觉，而只有松驰的感觉。运动疗法2.关节活动度训练–是每天不可缺少的项目，一般采取主动或被动的训练方法。–关节活动训练过程中应注意的事项：①避免过度牵拉及出现疼痛；②注意骨折疏松的可能，防止造成骨折；③关节活动度训练应与躯干及肩、骨盆训练结合起来，强调整体运动功能模式。3.姿势训练（图2-8）4.平衡训练5.步态训练6.其它训练（面肌训练、呼吸功能训练等）运动疗法（三）维持治疗为了避免疾病的进展，必须给予长期维持治疗，包括药物及康复治疗关键是每天在家中进行有规则的训练和避免长期不活动。要让病人及家属参与训练学会正规的伸展和移动体操学会掌握补偿技能学会克服少动和“冻结足”的方法。运动疗法（三）注意事项在训练时应随时抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式。治疗师对病人的运动模式首先要观察与分析，并向病人指出不正常之处，并嘱病人努力抑制之。一般通过简单的正常动作进行大量的重复训练，从而让病人重新学会正常的运动方式。要充分利用病人的视、听反馈来帮助训练，鼓励病人积极主动地参与治疗。训练中避免疲劳和疼痛，避免抗阻运动运动疗法作业疗法由于患者肌张力异常、肢体震颤、平衡障碍、日常生活活动能力障碍等，可随病情的进展而逐渐加重。因此，作业疗法的训练分为三个方面：（图2-18）–1.身体功能障碍–2.日常生活能力障碍–3.智能和心理障碍物理因子治疗1.头皮电针治疗