新生儿坏死性小肠结肠炎护理查房

新生儿坏死性小肠结肠炎护理查房内容提要病案介绍新生儿坏死性小肠结肠炎相关知识护理病案介绍.姓名：张佳琼之子.性别：男.年龄：30分钟.主诉：早产后30分钟.体格检查：T:36.5℃P:140次/分R:50次/分.现病史：患儿系G3P3，此胎患儿孕33周，因产程发作，于2018年2月9日14:00在我院产科平产娩出，Bw：2200g，出生时羊水清亮，无脐带绕颈，哭声有力，四肢肌张力可，1分钟8分，5分钟10分，因系“早产儿，低出生体重儿”，急转来我科。生后无抽搐、气促、呻吟、呼吸暂停。.入院诊断：（1）早产儿、适于胎龄儿；（2）先天性心脏病？.治疗：“磷酸肌酸”护心肌，补充静脉营养等对症治疗。开配方奶5mlQ3h,消化可，无呕吐，无腹胀。病情变化：2月13日奶量20mlQ3h喂养，吸吮可，消化可，有呼吸暂停一次，考虑胃食管返流，血液检查PCT：0.33ng/ml，稍高，因生后第五天，不支持感染。2月14日奶量20mlQ3h喂养，吸吮可，消化可，呼吸暂停一次，吸吮时有血氧饱和度下降，血液检查PCT0.16ng/ml较前降低。2月15日奶量30mlQ3h喂养，吸吮差，改鼻饲，有余奶2次，8-10ml/次，无呕吐，腹部隆，尚软，解黄绿便3次。血液检查白细胞6.29×10ˇ9/L，偏低。PCT0.22ng/ml，升高。考虑感染，警惕NEC，治疗予禁食，行胃肠减压。舒普深抗感染，完善腹部平片。2月16日发热最高T38.5℃，降箱温后恢复正常。PCT4.34ng/ml，提示细菌感染。2月17日发热，最高T38.5℃，呼吸暂停2次，禁食胃肠减压引流18ml草绿色液体，肠鸣音减弱，解粘液血便2次。PCT11.18ng/ml支持细菌感染。腹部X线显示肠管积气不均。诊断：1.早产儿、低出生体重儿、适于胎龄儿；2.新生儿高胆红素血症；3.新生儿坏死性小肠结肠炎（Ib1期）；治疗：予禁食，行胃肠减压“美罗培兰”加“万古霉素”抗感染，于2月18日在全麻下行“肠切除肠吻合肠造瘘肠粘连松解术”。新生儿坏死性小肠结肠炎概念新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）临床以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表现，腹部X线平片以肠壁囊样积气为特征，病理以回肠远端和结肠近端坏死为特点。是新生儿尤为早产儿阶段胃肠道的一种严重、需要急救治疗的疾病。一般情况于1964年首次发现其具有独特的临床和放射表现发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病流行病学的观察到感染、肠道喂养及胃肠道局部缺血性损害在这一疾病发生中的潜在作用在所有NICU的病婴中NEC的总的发生率在1%-5%之间，其中62%-94%的患者是早产儿，胎龄越小，NEC的发生率越高,占极低出生体重儿(VLBW)的存活者5-10%通常发生在生后3-10天，范围是从生后24小时至3个月VLBW的NEC死亡率可高达50%一、病因和发病机制：病因尚未完全明了，多认为与下列因素有关。1.胃肠道功能不成熟2.缺氧缺血性损伤3.感染性疾病4.危险因素缺氧缺血性损伤.选择性内脏缺血.低血压.低体温.缺氧.喂养.贫血.脐导管插入术胃肠道营养所有发生NEC的婴儿中90%~95%是胃肠道喂养，故胃肠道营养也被认为起主要作用。未经消化的配方乳为细菌的繁殖提供了底物营养的吸收期间肠对氧的需求增加不成熟的免疫系统胃肠道运动障碍或静止肠系膜血管调节能力不成熟或缺乏缺氧或感染的应激代谢需求增加可以导致组织缺氧尽管知道肠道营养有上述不利，但大多数肠道喂养的早产儿并没有发生NEC。此外，胃肠道营养同胃肠道外营养比较起来更容易管理，对粘膜产生有益的营养作用。再者，与导管相关的败血症、高糖血症、胆汁淤积及佝偻病是早产儿使用胃肠道外营养的并发症，胃肠道营养可避免这些并发症发生，因此为力图预防NEC发生而作出停止牛乳喂养的决定应该仔细权衡。母乳的一项有益的作用即防止NEC的发生已经被提出，母乳中潜在的保护性因子包括大量的乳酸杆菌，抗葡萄球菌介质，免疫球蛋白，补体组成成份，溶菌酶、乳酸过氧化物酶，乳铁蛋白，巨噬细胞及淋巴细胞。母乳喂养的婴儿也确实发生了NEC，这表明其它一些因素超过母乳的保护性作用，这些因素必须在NEC的发生发展中被提及。感染性疾病虽然只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可集中发病，采取严格感染控制措施后可减少NEC的发生，甚至消失。该病发生发展有类似于败血症和感染性休克样的临床表现，可出现多脏器功能衰竭，有作者认为NEC是胃肠功能衰竭在新生儿期的一种特殊表现，严重时常伴多功能衰竭、呼衰（91%）、肾衰（85%）、心衰（33%）和肝衰（15%）。TNF和PAF可诱导NEC的发生免疫球蛋白能有预防NEC的发生提示：NEC与感染的关系非常密切危险因素早产围产期窒息呼吸窘迫综合征脐插管术低体温休克缺氧动脉导管未闭青紫型先天性心脏病红细胞增多症血小板增多症贫血交换输血先天性胃肠道畸形慢性腹泻非母乳的配方乳鼻－空肠喂养高渗配方乳喂养量过多增加过快流行期间住院坏死性细菌的肠道移位临床表现NEC相关的症状和体征突发性NEC与隐匿性NEC的比较不同病区NEC的表现NEC相关的症状和体征胃肠道腹胀腹部触痛喂养不耐受胃排空延迟呕吐潜隐的或肉眼可见的便血大便性状改变或腹泻腹部团块腹壁红斑全身症状昏睡呼吸暂停或呼吸困难体征不稳定“不对劲”酸中毒（代谢性或呼吸性）血糖不稳定灌注不足或休克弥漫的血管内凝血（DIC）血糖呈阳性突发性NEC与隐匿性NEC的比较突发的NEC足月儿或早产儿急性灾难性的病情恶化呼吸困难休克或酸中毒明显腹胀血培养阳性隐匿的NEC通常为早产儿1~2天的渐进期喂养不耐受大便性状改变间歇性腹胀大便潜血不同病区NEC的表现一般病房逐渐康复的足月儿或早产儿不存在危险因素的早产儿发作的年龄与胎龄成反比喂养紊乱是重要的临床特征渐进或爆发发作重症监护病房生后的足月儿或早产儿其它持续的医学问题／危险因素生后一周发作喂养紊乱不常见通过ICU的护理，症状和体征可能不典型临床分期贝尔等设计的NEC的临床分期系统IA期－可疑NECIB期－临床NECⅡA期－确诊NEC（轻度）ⅡB期－确诊NEC（中度）ⅢA期－进展期NEC（重度，肠完整无损）ⅢB期－进展期NEC（重度，肠穿孔）IA期－可疑NEC全身症状：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血（＋）放射线的症状：正常或肠扩张，轻度肠梗阻治疗：NPO，在培养之前使用抗生素三天.IB期－临床NEC全身症状：同IA期肠道症状：直肠中排出鲜血放射前症状：同IA期治疗：同IA期ⅡA期－确诊NEC（轻度）全身症状：同IA期肠道症状：同IA期，加上肠鸣音消失，腹部压痛+/-放射学症状：肠扩张，肠梗阻，肠积气征治疗：NPO，在24~48小时内如果检查是正常的，抗生素使用7~10天ⅡB期－确诊NEC（中度）全身症状：同ⅡA期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少症肠道症状：同ⅡA期，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，+/-腹部蜂窝织炎或右下1/4肿块放射学症状：同ⅡA期，加上门静脉积气，+/-腹水治疗：NPO，抗生素使用14天，碳酸氢盐纠正的中毒ⅢA期－进展期NEC全身症状：同ⅡB期，加上低血压，心率慢，严重的呼吸暂停，混合性酸中毒，DIC，中性粒细胞减少症肠道症状：同ⅡB期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀放射学症状：同ⅡB期，加上明确的腹水表现治疗：同ⅡB期，加上200ml/kg液体，正性肌力的药物应用，机械通气治疗，放液性腹穿刺术。ⅢB期－进展期NEC全身症状：同ⅢA期肠道症状：同ⅢA期放射学症状：同ⅡB期，加上气腹治疗：同上，加上外科干预五、实验室检查：1粪便检查潜血试验多阳性，粪便培养细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌等多见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细胞。五、实验室检查：2血象白细胞增高，有核左移现象，血小板多降低。五、实验室检查：3血培养如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，与粪便培养可得一致细菌。五、实验室检查：4腹腔穿刺穿刺液涂片及培养大多为杆菌。五、实验室检查：5腹部B超有时可见肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团快。五、实验室检查：6超声心动图有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心室。六、诊断和鉴别诊断凡新生儿特别是早产儿、足月小于胎龄儿，围产期有明显缺氧史或其他诱因者应密切观察，有精神面色改变，出现腹胀，轻度腹泻时立即摄腹部X线片并做大便潜血试验对早期诊断有助，一次腹部X线片未见阳性表现者，应连续做X线片的动态观察，往往在第2次、第3次腹片即可见NEC的X线表现。七、治疗1绝对禁食：用鼻胃管持续抽吸排空胃内容物。由静脉供应液体、电解质和营养物质。禁食时间视病情发展而定，一般8~12天。轻症有时禁食5~6天即可，重症有时需禁食10~15天或更长。待腹胀呕吐消失，大便潜血转阴，有觅食反射，临床一般情况明显好转，可开始恢复饮食。七、治疗先试喂开水一次，再试喂5%糖水两次，每次3~5ml，如未发生呕吐、腹胀等情况，可改喂母乳或1：1稀释的配方奶，从每次3~5ml开始，以后可渐增加，每次增加2ml，切忌用高渗乳汁。喂奶前先从胃管中抽吸胃内容物，如胃内潴留量超过2ml，则停喂一次。如进食后又出现腹胀呕吐或胃内经常潴留超过2ml，即应再行禁食至症状消失，再重新开始。七、治疗有时可如此反复几次才得成功。不可开奶过早或加奶过快，否则都易复发，甚至病情恶化。禁食期间营养和液体不足部分由全肠外营养液或部分营养液补充，可以从周围静脉滴入。七、治疗2.抗生素：静脉滴入第三代头孢类药物如头孢他啶、头孢曲松。如大便培养阳性可根据药敏试验结果选用敏感抗生素。对厌氧菌可选用甲硝唑静注。七、治疗3.加强护理：如保温、供氧、保持口腔、皮肤清洁卫生，做好消毒隔离，防止交叉感染，记出入量及胃肠减压抽吸量。七、治疗4.外科治疗指征为：1）发生气腹；2）腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿，有肌卫等多示有肠坏死或有脓肿；3）经内科积极治疗临床情况继续恶化。八、预防：1预防早产。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施有以下几部分组成：1．护理要点(1)对禁食7～14d，恢复喂养从水开始逐渐增加奶量及浓度。(2)促进患儿的舒适，防止腹胀、维持水电解质平衡、预防感染。(3)做好并发症的观察，及时发现早期征象。(4)做好病情解释，使家长积极配合治疗2．护理措施针对患儿可能出现的护理问题，采取相应的护理措施。(1)感染的预防：维持患儿体温正常，无坏死性肠炎的症状和体征，如：胃引流液增多、严重腹胀、呼吸暂停、昏睡、苍白或休克症状、血糖不稳定、大便隐血或肉眼血便等。①将患儿安置在适宜的床单元，保持室温在22～24℃，相对湿度55%～65%。②密切观察体温变化，4h测量体温1次，并记录体温曲线。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施③体温高于38℃，给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。⑤腹胀明显者行胃肠减压，插胃管进行间歇性低压抽吸。⑥遵医嘱禁食7～14d，胃肠减压期间做好口腔护理；腹泻患儿注意臀部护理，每次便后用温水洗净臀部，涂护臀霜等，减少大便对皮肤的刺激，保持臀部皮肤的完整性，预防臀红。⑦遵医嘱给予抗生素治疗，控制感染。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施⑧严格记录患儿24h液体出入量。⑨持续心电监护，每小时评估小儿皮肤颜色，注意观察患儿有无苍白、昏睡及休克的症状及体征。⑩监测有关的实验室检查，血、便常规、大便隐血试验、血气、血糖等异常情况及时汇报医生。因存在严重败血症的危险，故密切观察病情变化，及时采取适当的干预措施。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施(2)促进患儿的舒适感：住院期间患儿腹胀不明显，疼痛可以忍受，常处于安静状态。①仔细观察患儿腹部饱满度，腹胀消退情况及引流