59舌诊

中医诊断学第三章舌诊概念：舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法,是望诊的重要内容,是中医诊法的特色之一。历史渊源：最早记载见《黄帝内经》元代舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》近代开展了舌诊现代化、客观化的研究,概述舌诊概说舌的形态结构舌诊的内容和正常舌象舌诊目录望舌质：色、形、态、舌下络脉望舌苔舌象分析与舌诊意义舌诊原理舌诊方法与主义事项苔质苔色第一节舌诊概说舌（组织结构）舌肌（肌性器）纵横垂直三方向肌纤维（柔软灵活）肌肉间血管丰富，血供充足（淡红鲜明）舌乳头（黏膜褶皱）丝状乳头：呈现乳白色覃状乳头：突出之圆点轮廓乳头叶状乳头与味觉有关薄白而润1.舌的组织结构——组织形态2.舌的结构划分2.舌诊的原理1.舌的组织形态与舌象：2.脏腑经络与舌象：手少阴心经之别系舌本，散舌下，舌为心之苗；足太阴脾经连舌本，舌为脾之外候；足少阴肾经络舌本，肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。手太阴肺经上咽喉与舌本相连。3.气血津液与舌象：舌为富含血脉的肌性器官，赖气血及津液的盈亏和运行状态影响舌形、舌色。脏腑经络与舌象3.舌诊的方法1.方法：舌诊体位：坐位或仰卧位伸舌姿势：自然平伸，舌尖略向下，以充分暴露舌体。察舌顺序：舌尖——中——侧——根，舌质——舌苔辅助手法：四诊合参，扪、擦、问、闻。舌诊的方法4.舌诊注意事项2.注意事项光线：以白天充足、柔和的自然光线为佳。染苔：排除食物及药对舌象的影响。口腔：牙齿残缺、镶牙和张呼吸等因素均可影响舌象。季节与时间的影响1.舌诊的内容舌体：舌的肌肉脉络组织—脏腑虚实，气血盛衰—神、色、形、态。舌苔：舌面附着一层苔状物（舌粘膜上皮角化和代谢产物）乃脾胃之气，蒸腾胃中食浊，凝聚舌面而成—病邪的深浅，邪正的消长—色、质、分布。舌下络脉：特殊情况下诊察，了解长短、粗细、形状、颜色。5.舌诊的内容与正常舌象2.正常舌象特征：“淡红舌，薄白苔”原理：“舌为心苗”，心居肺内，“火藏金内”—舌淡红。苔为胃气生发外现，胃由心脾发生，如“地上之微草”—薄白苔。肝充筋柔—舌运动灵活。肾元充足—舌润。脾旺肌丰—舌体饱满。正常舌象为五脏充足，气血安和之象。生理变异：性别年龄、体制禀赋、气候环境、生活习惯。第二节望舌质舌质：即舌的本体,故又称舌体,是舌的肌肉和脉络组织。望舌质包括望舌体的神色形态及舌下脉络。舌质正常形态：淡红荣润，柔软灵活，干湿适中，舌下脉络不粗胀，分枝无瘀点。舌神：荣、枯舌色：淡红、淡白、红、绛、紫舌形：老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕舌态：萎软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩望舌质的主要内容特征：红活明润，运动灵敏——荣；枯槁晦暗，运动呆板——枯。意义：荣——有神，正气盛，病轻，预后良；枯——无神，正气衰，病重，预后差。一、舌神二、舌色（舌质色颜色：淡红、淡白、红绛、青、紫）淡红舌1．特征：淡红润泽，白里透红。2．意义：健康人或病情轻浅，气血未伤。（二）淡白舌特征：舌色浅淡，白多红少——淡舌；舌色枯白，全无血色——枯白舌意义：气血两虚，阳虚寒湿。淡白瘦瘪——气血两虚；淡白胖嫩——阳虚寒湿；淡白干枯——阳不化津；淡白光莹——脾胃之气衰败；枯白舌——脱血夺气。病理：贫血营养不良，内分泌失调，新陈代谢偏低畏寒，末梢血管收缩，血液充盈减少、变慢，如席汉氏，粘液水肿。（三）红舌【舌象特征】较正常舌色红，甚至呈鲜红色。红舌可见于整个舌体，亦可只见于舌尖，舌两边。【临床意义】主实热、阴虚。【机理分析】由于血得热则循行加速，舌体脉络充盈；或因阴液亏乏，虚火上炎，故舌色鲜红。舌色稍红，或仅舌边尖略红，多属外感风热表证初起；舌体不小，色鲜红，多属实热证。舌尖红，多为心火上炎；舌两边红，多为肝经有热。舌体小，舌鲜红少苔，或有裂纹，或红光元苔，为虚热证。【舌象特征】较红舌颜色更深，或略带暗红色。(四)绛舌【临床意义】主里热亢盛、阴虚火旺。【机理分析】绛舌多由红舌进一步发展而成。其形成的原因是热入营血，气血沸涌，耗伤营阴，血液浓缩而痕滞，虚火上炎，舌体脉络充盈，故舌呈络色。舌绛有苔，多属温热病热入营血，或脏腑内热炽盛。绛色愈深，热邪愈甚。舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。红舌与绛舌多见于基础代谢增高之疾病，如感染、甲亢、高血压、糖尿病。(五)紫舌【舌象特征】全舌呈现紫色，或局部现青紫斑点。舌淡而泛现青紫者，为淡紫舌；舌红而泛现紫色者，为紫红舌；舌络而泛现紫色者，为络紫舌；舌体局部出现青紫色斑点，大小不等，不高于舌面者，为斑点舌。【临床意义】主血行不畅。【机理分析】紫舌多由淡白舌或红络舌发展而成，故其主病即是在淡白舌或红绛舌的基础上出现气血运行不畅的病理改变。全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滞；舌有紫色斑点者，可能是瘀血阻滞于某局部，或是局部血络损伤所致。舌色淡红中泛现青紫者淡紫舌紫红舌绛紫舌紫舌多见于：静脉郁血，血流缓慢，血粘度增高，毛细血管扭曲畸形，脆性增高及缺氧、红细胞增多，色素沉着，多见于肝胆、心肺病。三、舌形：指舌质的形状,包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面的特征。(一)老、嫩舌特征：纹理细腻，浮胖娇嫩。临床意义：正气不足，虚证。苍老舌—纹理粗糙，坚敛苍老；临床意义：邪气有余，实证(一)胖、瘦舌特点：舌体比正常舌瘦小而薄,称为瘦薄舌。临床意义：气血两虚，阴虚火旺胖舌的特征：舌体比正常舌大而厚,伸舌满口,称为胖大舌。舌体肿大满嘴,甚至不能闭口,不能缩回,称为肿胀舌临床意义：水湿痰饮、热毒、酒毒淡白胖嫩——气虚、阳虚；舌红胖大——多属脾胃湿热，痰热内蕴,湿热酒毒上泛；红绛肿胀——多见于心脾热盛,热毒上壅；青紫肿胀——中毒或局部血络瘀阻（舌血管瘤）。胖大舌(三)点、刺舌1．特征：点,指突起于舌面的红色或紫红色星点（蕈状乳头体积增大）。大者为星,称红星舌;小者为点,称红点舌。刺：指舌乳头突起如刺,摸之棘手的红色或黄黑色点刺,称为芒刺舌。点和刺相似,时常并见,故可合称点刺舌。点刺多见于舌尖部。2．意义：提示脏腑热极,或为血分热盛。3．机理：点刺是由草状乳头增生,数目增多,充血肿大而形成。舌生点刺,是邪热内蕴,营热郁结,舌络充斥所致。一般点刺愈多,邪热愈甚。观察点刺的颜色,可以判断气血运行情况以及病情的轻重。如舌红而生芒刺,多为气分热盛;点刺色鲜红,多为血热内盛,或阴虚火旺;点刺色绛紫,为热人营血而气血窒滞。根据点刺出现的部位,一般可区分热在何脏,如舌尖生点刺,多为心火亢盛;舌边有点刺,多属肝胆火盛;舌中生点刺,多为胃肠热盛。(四)裂纹舌【特征】：舌面出现的各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一，大小不等。裂纹可多少不等,深浅不一,可见于全舌,亦可见于舌前部或舌尖、舌边等处,裂纹的形状不一。注意与先天裂纹以及人字沟区分【意义】多由邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润、脾虚湿侵所致。【机理】舌红绛燥裂—热盛伤津，或阴虚火旺。因邪热内盛,阴液大伤,或阴虚液损,使舌体失于濡润,舌面萎缩所致。舌淡白而有裂纹—血虚不润。舌淡白胖嫩,边有齿痕又兼见裂纹—脾虚湿侵。(五)齿痕舌【特征】舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。【意义】主脾虚、水湿内盛证【机理】舌边有齿痕,多因舌体胖大而受牙齿挤压所致,故多与胖大舌同见。舌淡胖大而润,舌边有齿痕——寒湿壅盛,阳虚水湿内停；舌质淡红有齿痕——脾虚或气虚；舌红肿胀有齿痕——湿热痰浊壅滞。舌淡红而嫩,舌体不大而边有轻微齿痕者,可为先天性齿痕舌,病中见之示病情较轻,多见于小儿或气血不足者。三、舌态：指舌体的动态。舌体伸缩自如,运动灵活,为正常舌态。提示脏腑机能旺盛,气血充足,经脉调匀。常见的病理舌态包括：萎软强硬歪斜颤动吐弄短缩(一)痿软舌特征：舌体软弱无力,不能随意伸缩回旋。【意义】多见于伤阴或气血俱虚。【机理】瘦软舌多因气血亏虚,阴液亏损,舌肌筋脉失养而废弛,致使舌体痿软。舌痿软而淡白无华——气血俱虚。多因慢性久病,气血虚衰,舌体失养所致。舌瘦软而红降少苔或无苔——外感病后期,热极伤阴,或内伤杂病,阴虚火旺所致。舌红干而渐瘦者——肝肾阴亏,舌肌筋脉失养所致。(二)强硬舌【特征】舌失柔和,屈伸不利,或不能转动,板硬强直。【意义】多见于热人心包,或为高热伤津,或为风痰阻络。【机理】强硬舌多因外感热病,邪人心包,扰乱心神,致舌无主宰;或高热伤津,筋脉失养,使舌体失其柔和之性,故见强硬。或肝风夹痰,风痰阻滞舌体脉络等,亦可使舌体强硬不灵。舌强硬而色红降少津——邪热炽盛所致。舌体强硬胖大兼厚腻苔——风痰阻络所致。舌强语言謇涩,伴肢体麻术、眩晕——中风先兆。(三)歪斜舌【特征】伸舌时舌体偏向一侧,或左或右【意义】多见于中风、暗痱,或中风先兆。【机理】多因肝风内动,夹痰或夹瘀,痰瘀阻滞一侧经络,受阻侧舌肌弛缓,收缩无力,而健侧舌肌如常,故伸舌时向健侧偏斜。(四)颤动舌【特征】舌体震颤抖动,不能自主。轻者仅伸舌时颤动;重者不伸舌时亦抖颤难宁。【意义】为肝风内动的征象。可因热盛、阳亢、阴亏、血虚等所致。【机理】凡气血亏虚,使筋脉失于濡养而无力平稳、伸展舌体;或因热极阴亏而动风、肝阳化风等,皆可出现舌颤动。久病舌淡白而颤动者,多属血虚动风新病舌络而颤动者,多属热极生风舌红少津而颤动者,多属阴虚动风、肝阳化风。另外,酒毒内蕴,亦可见舌体颤动。(五)吐弄舌【特征】舌伸于口外,不即回缩者,称为吐舌;舌反复吐而即回,或舌舔口唇四周,掉动不宁者,称为弄舌。【意义】一般都属心脾有热。【机理】吐舌可见于疫毒攻心,或正气已绝;弄舌多见于热甚动风先兆。吐弄舌亦可见于小儿智力发育不全(六)短缩舌【特征】舌体卷短、紧缩,不能伸长。短缩舌常与痿软舌并见。【意义】多为病情危重的征象。【机理】舌短缩,色淡白或青紫而湿润者,多属寒凝筋脉,舌脉挛缩;或气血俱虚,舌失充养,筋脉瘦弱而显短缩。舌短缩而胖,苔滑腻者,多属脾虚不运,痰浊内蕴,经气阻滞所致。舌短缩而红络干燥者,多属热盛伤津,筋脉孪急所致。此外,先天性舌系带过短,亦可显现出舌短缩,但无辨证意义,应与短缩舌鉴别。四、舌下络脉【概述】正常人舌下位于舌系带两侧各有一条纵行的大络脉,称为舌下络脉。其管径不超过2.7mm,长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的五分之三,颜色暗红。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生,排列有序。绝大多数为单支,极少有双支出现。【望舌下络脉的方法是】让病人张口,将舌体向上腾方向翘起,舌尖轻抵上膊,勿用力太过,使舌体自然放松,舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色,有无怒张、弯曲等异常改变,然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。【望舌下络脉的方法是】舌下络脉异常及其临床意义:舌下络脉短而细,周围小络脉不明显,舌色偏淡者,多属气血不足,脉络不充。舌下络脉粗胀,或呈青紫、络、络紫、紫黑色,或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络,或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变,皆为血瘀的征象。舌下络脉的变化,有时会早于舌色变化,因此,舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。中医诊断学舌诊望舌苔舌苔的定义与形成舌苔定义：是指覆盖在舌面上的一层苔状物。舌苔——地苔舌苔的形成：现代医学认为是食物残渣以及舌的脱落白细胞堆积载舌乳头间的间隙而成胃气舌面胃津薄白而润胃气舌面胃津颜色质地形态异常邪气察舌苔的意义：了解脾胃气之是否正常；了解病邪的深浅以及性质、病位的深浅、疾病的预后；根据舌苔的动态变化，分析邪正的消长。一、苔质：指舌苔的质地、形态主要观察：厚薄润燥腻腐剥落真假偏全（1）薄、厚苔：反应邪正的胜衰情况和邪气的深浅【舌象的特征】舌苔的厚薄以“见底”与“不见底”为衡量标准。薄苔——透过舌苔能隐隐见到舌质厚苔——不能透过舌苔见到舌质者，又称不见底苔厚苔薄苔【临床意义】薄苔可见于以下3种情况是正常舌苔的表现之一外感疾病初起在表（如风寒咳嗽证、邪热袭肺证）内伤病病情较轻（气虚发热、阴虚火旺的心悸等）厚苔：是由胃气夹湿邪、痰浊、食浊、热邪等熏蒸，积滞舌面所致。主病方面