高危妊娠及管理

妊娠风险筛查及管理高危妊娠的定义•高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率。•高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几乎包括所有的病理妊娠和异常分娩的一组综合疾病。高危妊娠管理的必要性•孕产妇和围生儿死亡率是衡量一个国家经济、文化和卫生发展状况的重要指标•孕产妇系统管理是降低孕产妇和围生儿死亡率的重要措施，其核心是高危妊娠的管理•高危孕产妇的筛选、孕期管理的质量如何，直接关系到围生儿死亡率、孕产妇并发症及孕产妇死亡率的高低妊娠期危险因素的分类社会经济因素及个人条件•孕妇及其丈夫职业及稳定状况•收入低下•居住条件差•未婚或独居•营养低下•预产期年龄≥35周岁或＜18周岁•妊娠前体重过轻（＜40kg）或超重（＞80kg）•身高低于140cm•孕妇受教育时间少于6年•家族中有明确的遗传性疾病妊娠期危险因素的分类疾病因素:产科病史•早产史•难产史（剖宫产及中位产钳）•低体重儿史•新生儿产伤或窒息史•胎儿畸形史•死胎史•异位妊娠或自然流产史•葡萄胎或绒癌史妊娠期危险因素的分类疾病因素:孕妇内科疾病•心脏病恶性肿瘤•慢性高血压妊娠时曾行外科手术•肝脏疾病（包括病毒性肝炎）贫血•糖尿病明显的生殖器发育异常•甲状腺疾病智力低下，明显的精神异常•胃肠道疾病其他内科疾病•性病及其他感染性疾病妊娠期危险因素的分类疾病因素:目前产科情况•胎儿发育过大过期妊娠•胎儿宫内生长迟缓胎膜早破•早产产前出血•妊高症胎盘早剥•妊娠期肝内胆汁淤积症前置胎盘•多胎母儿血型不合•羊水过多胎位异常•羊水过少骨盆狭窄妊娠期危险因素的分类不良生活习惯吸烟：孕妇吸烟可以增加几乎所有的胎盘并发症的发生。包括胎盘早剥、胎盘功能不足、前置胎盘和低出生体重。新生儿死亡率和婴儿猝死综合征的发生率较高。饮酒：妊娠期间，只要完全戒酒才是安全的。妊娠任何一个阶段饮酒都和异常相关。酒精的最低安全剂量还不清楚。不过，明显的异常面部特征只在大剂量的接触时才发生。（摘录于高危妊娠第三版）高危妊娠增多的原因•高龄孕妇的增多：单独二胎到全面二胎政策的放开•剖宫产率的增高：1-2%（五十年代）到22%（80年代）到40—80%（近年）•营养过剩，不良饮食结构，生活不规律，体重超标•不孕不育夫妇增多，生殖医学的发展助孕技术的提高，使得珍贵儿数量增多•生活节奏快，工作压力大，心理疾病增多，多表现为焦虑、抑郁•环境污染：空气、水源、饮食固定的：孕前已有的高危因素动态的：妊娠期间逐渐出现的高危因素可控？不可控？从发生时间看分为可控？不可控？从危险程度上划分•绝对高危（不可控）基本情况：年龄（＜18岁或≥35岁）身高（＜145cm）体重（＜40kg或＞85kg）步态、胎产次、家族史等既往病史异常妊娠分娩史•相对高危（可控）本次妊娠有异常情况产程中异常情况国家对高危妊娠管理的政策控制的目标•高危孕产妇的管理率100%，•高危孕产妇的住院分娩率100%，•孕产妇死亡率控制在15/10万以下•围产儿死亡率控制在8‰以下。几个大家都需要知道的概率•孕产妇死亡率：21.7/10万(2014年)•婴儿死亡率：8.9/1000(2014年)•围产儿死亡率:5.53/1000•早产的概率：5-8%•妊娠期糖尿病：新标准实施以后从原来的5%升高到15—18%•子宫破裂的概率：1%•出生缺陷率：3-5%•死胎的概率：4-6/1000（此数据来自段涛微信）高危妊娠管理程序•初筛•复评•首诊负责•分级管理•危急重症高危孕产妇急救、转诊制度•产后访视•孕产妇死亡报告及评审高危妊娠的管理指导原则•对高危妊娠的筛查应进行全面仔细的动态监测，按危险程度给予不同的监测和管理•孕早期：不宜妊娠的应终止妊娠(瘢痕妊娠)•孕28周以后：全面评估，注意高危因素的发展及胎儿发育•孕足月：鉴定、制定分娩时间和方式五色管理评估工具l《孕产妇风险筛查表》l《孕产妇妊娠风险评估表》Ø按照风险严重程度分别以“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”5种颜色进行分级标识。《孕产妇妊娠风险筛查表》基本情况（4项）异常妊娠及分娩史（5项）妇产科疾病及手术史（6项）家族史（4项）既往疾病及手术史（3项）辅助检查（7项）需要关注的表现特征及病史（8大项25小项《孕产妇妊娠风险评估表》五种颜色、动态评估•绿色（低风险）：孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并、并发症。•黄色（一般风险）：l基本情况（5项）l孕产期合并症（11项）l孕产期并发症（12项）《孕产妇妊娠风险评估表》•橙色（较高风险）l基本情况：年龄、BMI2项l孕产期合并症：11大项23小项l孕产期并发症：9项智障、精神病缓解期、疤痕子宫史《孕产妇妊娠风险评估表》•红色（高风险）l妊娠合并症（心肺严重疾病等我们不多见详见评估表）l孕产期并发症（三胞胎及以上妊娠并发心肺功能减退、凶险性前胎盘、胎盘早剥、红色预警范畴疾病产后尚未稳定）l紫色（孕妇患有传染性疾病风险筛查与评估流程所有首诊医疗机构：对首次就诊建档的孕产妇进行妊娠风险筛查初筛动态评估信息报告风险人群分类管理确定机构进行产前检查和住院分娩有效诊治孕产期合并症和并发症筛查流程、基层医疗机构，如乡镇卫生院妊娠风险筛查阴性绿色妊娠风险筛查阳性二级助产技术服务医疗机构评估要求每次产检复诊时都应进行高危复评，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和管理措施。妊娠28周、34周、37周、住院临产各期应常规复评一次落实五色分级管理对于妊娠风险分级为“黄色、橙色、红色和紫色”的孕产妇，应建议其在二级以上医疗机构接受孕产期保健服务和住院分娩。将评估分级为”橙色、红色和紫色”的孕产妇信息报送至辖区妇幼保健机构。评估结果运用五色管理原则：黄色”的孕产妇：应当建议其在二级医疗机构接受孕产期保健和住院分娩。如有异常，应当尽快转诊到三级医疗机构。“橙色”的孕产妇：应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，有条件的原则上应当在三级医疗机构住院分娩。“红色”的孕产妇：应当建议其尽快到三级医疗机构接受评估以明确是否适宜继续妊娠。如适宜继续妊娠，应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，原则上应当在三级医疗机构住院分娩。“紫色”的孕产妇：应当按照传染病防治相关要求进行管理，并落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预措施。是否见异常风险评估分级不能确诊未见异常异常产后风险评估红色紫色橙色按传染病防治相关要求管理县级以上危重孕产妇救治中心县级以上危重孕产妇救治中心常规管理绿色有条件的原则上应在三级医疗机构原则上应在三级医疗机构二级以上医疗机构二级以上医疗机构医疗机构未见异常阳性黄色二级以上医疗机构转诊孕产妇妊娠风险筛查否转会诊孕期保健住院分娩是五色妊娠风险分级辖区管理要求-1乡级市级省级县级三级网络：逐级建立高危孕产妇专门台账，全面掌握底数。五色妊娠风险分级辖区管理要求-21、医护人员强化高危管理职责责任意识，落实筛查与评估。2、按职现要求，辖区及医疗机构落实高危专案管理。做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”高危妊娠的监测指标•1、一般情况的监测：体重、血压、腹围、宫底高度等•2、胎动计数：＞30次/12小时•3、胎心电子监护•4、B超指标：胎儿大小、羊水量、S/D值、胎儿脐动脉和大脑中动脉血流•5、化验指标：孕妇血糖、血HPL+E3、胎儿头皮血•6、羊膜镜•7、其他监测指标•血压•妊高症的孕妇需要定期监测血压变化，以指导病情的控制。•正确的血压测量：测量血压前被测者至少安静休息5分钟，测量取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适，通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平，妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次两次的收缩压≥140mmHg和（或舒张压≥90mmHg）•避免影响血压测量的影响因素监测指标•血糖监测方法•自我血糖监测：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖•血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖及三餐后2h末梢血糖共4次胎动•胎动：是胎儿在宫内的健康状况的一种标志。不同孕周的胎动数值不一•胎动规律：正常情况下，胎动次数每天约30-40次。个体差异及计数差异较大有报道最高胎动700多次/日•每个孕妇都有自己的胎动规律。有醒睡周期，大约为20—40分钟。•妊娠末期胎儿生理睡眠周期比较明显，胎动的周期性也较前明显，一般在上午8-12时比较均匀，下午2-3时减至最少，晚上8-11时又增至最多。（胎心电子监学程志厚宋树良）影响胎动的因素•胎动多：外界刺激、声响、室温高平卧、改变体位时•胎动减少：体位：站立时腹壁肥厚、羊水多、胎盘前壁血糖高或低孕妇吸烟使用镇静剂、硫酸镁胎动与宫内缺氧的关系•计数方法：每天早中晚各计数三次，每次一小时，三次之和×4，即为12小时胎动次数•正常：＞30次/12h•可疑：20—30次/12h•宫内缺氧：＜20次/12h•如胎动继续减少，表示缺氧在加重。•12小时无胎动，即使胎心可闻及，也应高度警惕•胎动消失12—24小时，胎心也会消失。监测指标•电子胎心监护（electronicfetalmonitoring，EFM）作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要什么是电子胎心监护•用一种仪器（电子胎心监护仪）连续观察并记录胎心率（fetalheartrate，FHR）的动态变化所组成的曲线图。用来了解胎心与胎动、宫缩之间的关系，以评估胎儿宫内安危情况，指导临床处理。外置式胎儿监护NST(无应激试验)•在没有宫缩,也没有其它外界负荷刺激的情况下，对胎儿进行的胎心率宫缩图观察、记录，就是无应激试验。这是测定胎儿胎盘机能状态较为理想的方法。也有称之为胎儿加速测定试验（FADT），或胎儿加速试验（FAT）。•一个正常的监护是指平稳的胎心率基线110-160bpm，没有显著的减速，胎心变异在5-25bpm的摆动。•正常的胎心监护标志着胎儿的健康，胎儿的神经系统和心血管系统是完整的。可以防御产后的损害。读图几个要素•胎心率基线•基线变异•加速情况•周期性减速或间断性减速•宫缩（在CST—应激试验图像中需要解读）胎心率基线•指10min内除外胎心周期性或者一过性变化及显著胎心变异的胎心率平均水平，至少观察2min。在任何一个10min内，必须存在至少2min的可辨认基线段，否则，对该段的FHR基线不确定。在此种情况下，就需要参考先前10min监护结果来决定其FH基线率线。基线变异•在胎心率基线上重复而快速的变化小波，称为胎心率基线细变异。分为LTV（长变异）及STV（短变异）长变异：是指胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波，此波由振幅及周期构成Hammacher分类标准（周期）不活跃：＜2cpm中度：2~6cpm正常：≥6cpm基线变异•短变异：是心搏间隔时间的变化，即跳与跳之间的变化基线变异•健康胎儿在胎动活跃时，振幅变动为5~25bpm，这种情况常与胎动引起的胎心率加速混在一起而不易区别。另一方面，胎儿在安静睡眠状态，振幅变化较小，但一般仍有6~10bpm的振幅变化。EdwardHon分类标准（振幅）无变异：0~2bpm最小变异：3~5bpm一般变异：6~10bpm中等变异：11~25bpm显著变异：≥25bpm基线变异的意义•胎心率基线呈近似平直的一条线时，为静止型或基线变异消失，是胎儿窘迫的表现。•产程中急性缺氧时细变异增大。•某些中枢抑制药也能胎心率基线细变异消失。•无脑儿由于缺氧程度不同，有细变异消失或残存等不同表现。加速•胎儿健康的主要标志是伴随胎