咽喉科概述讲稿

咽喉科概述讲稿同学们，你们好！我是二院耳鼻喉科教研室的夏纪严，今天由我开始讲授咽喉科学部分，这是我的邮箱地址，欢迎同学们在本专业上有什么问题，可以通过发邮件与我联系，我会尽量为大家解决。从今天开始我们要进入学习的是咽喉科部分的内容。首先学习的是概述的部分，因为今天是咽喉科学开头，所以我们先对咽喉科有一个大概的了解，让我们对咽喉科学部分有个一些的认识，然后进入各论的学习。首先我们先学习咽喉的解剖与生理。我们每天都会用到咽喉，但我们对咽喉子有多少认识呢？其实咽喉包含很多我们看不到的重要结构，具有很重要的生理功能，所以我们要好好的认识它。咽喉上连口鼻，下通肺胃，是气息出入及饮食水谷的共同通道，具有司饮食、行呼吸、发声音的功能。正如《三因极一病证方论·卷十六》说：“夫喉以候气，咽以咽物，咽接三腕以通胃，喉通五脏以系肺。”说明了咽喉是人体的重要器官。下面我们从几个部分讲述咽喉科概述，首先是咽喉的解剖与生理一、咽喉与脏腑的关系咽喉既是人体饮食、呼吸之要道，又是经脉循行之要冲，所以咽喉的生理功能及病理变化与五脏六腑有密切关系，其中与肺、胃、脾、肾、肝等脏腑关系较为密切。（一）咽喉与肺所属关系：喉位在前，下接气道，与肺相通，为肺系之所属。《疮疡经验全书·卷一》说：“喉应天气，乃肺之系也。”在经络联系上，肺之经脉入肺脏，上循咽喉，构成了肺与喉的互相联系。生理关系：肺与喉均为肺之系，它们互相配合，共同完成“行呼吸、发声音”的生理功能。”肺气充沛，宣发舒畅，喉的功能才得健旺，呼吸方能通顺，语言才能宏亮。病理关系：肺失调和，可发生一系列病理变化。肺失宣降，邪滞咽喉；肺经热盛，上攻咽喉而为病；肺阴受损，气阴不足，咽喉失之濡养，甚则虚火上攻而致咽喉疾病。治疗关系：咽喉疾病常常从肺论治。临床上，风邪袭肺或肺经热盛者，常用疏风宣肺，清热解毒等治法；若肺气虚弱或阴虚肺燥者，常用补肺敛气，养阴清肺之法。（二）咽喉与胃所属关系：咽位在后，下接食道，与胃相通，为胃系之所属。生理关系：咽与胃属于胃系，咽为胃之通道，其生理功能为司饮食吞咽。《重楼玉钥·喉科总论》：“咽者咽也，主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道也。”《医贯·卷一》也说：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路，水谷同下，并归胃中，乃粮运之关津也。”病理关系：胃为燥土，性喜润恶燥，胃腑热盛时，火热易循经上炎于咽喉而致热性咽喉病。如《血证论·卷六》说：“凡咽痛而饮食不利者，胃火也。”治疗关系：不少咽喉病证，从脾胃论治。临床上，常有清热解毒，利膈通便，清胃泻火，养胃生津，补中益气等治法。（三）咽喉与脾所属关系：脾与胃互为表里，足太阴脾经络于胃，循咽喉连于舌本，因此脾与咽喉有着直接与间接的联系。《重楼玉钥·诸风秘论》说：“咽主地气，属脾土。”明确指出它们的所属关系。生理关系：脾胃共主腐熟水谷，输布精微，咽喉得脾气的输布而健旺。而咽喉的生理功能健旺，饮食呼吸调畅，脾胃才能完成其消化吸收输布之功。如《诸病源候论·卷三十》说：“咽喉者，脾胃之候。”说明咽喉与脾（胃）在生理功能方面有密切的关系。病理关系：脾脏病变引起的咽喉病，一方面，与胃并见的，其病理变化多为实热证，如《太平圣惠方·卷三十五》说：“脾胃有热，则热气上冲，致咽喉肿痛。”另一方面，因脾虚而致的多为虚证咽喉病。治疗关系：参阅咽喉与胃的关系。（四）咽喉与肾所属关系；足少阴肾经之脉入肺中，循喉咙，在经络上有直接联系。生理关系；肾为藏精之脏，肾精充沛，上输于肺，濡养咽喉，使咽喉生理功能健旺，声音宏亮，呼吸均匀，且不易为邪毒所犯。病理关系：肾脏病理变化而致的咽喉疾病多为虚证。肾阴虚，虚火上炎，或肾阳虚，虚阳上越，均可循经上炎于咽喉而为病。治疗关系：咽喉的某些病证可以从肾论治。常有滋养肾阴，温补肾阳，引火归原等治法。（五）咽喉与肝所属关系：足厥阴肝经之脉，循喉咙，入颃颡。生理关系：肝主疏泄，而肝之经气上于咽喉，故肝的疏泄功能正常，气机调畅，则咽喉通利。病理关系：肝的疏泄功能异常，引起咽喉疾患。若肝气郁结，肝气上逆，肝郁脾滞，痰气互结，上逆于咽喉，可致咽喉梗梗不利或声音不畅；肝气久郁化火，上炎咽喉，致咽喉疼痛。治疗关系：一些咽喉病证可以从肝论治。临床常有疏肝解郁，行气化痰，清肝泻火等治法。二、咽喉与经络的关系简单讲述咽喉与经络的关系三、咽的应用解剖学及生理学(一)咽的应用解剖学咽是呼吸和消化的共同通道，上起颅底，下达第六颈椎平面，相当于环状软骨下缘与食管口连接，全长约12cm，前后扁平，上宽下窄，略呈漏斗形。咽前面通鼻腔、口腔和喉，后壁与椎前筋膜相邻。1．咽的分部：咽自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部（图3-5-1）。(1)鼻咽（nasopharynx）也称上咽，从硬腭向后作一假想延长线，此线平面以上的咽部称鼻咽。其顶壁由碟骨体及枕骨底部构成，呈穹窿状。顶部与后壁交界处有淋巴组织团块，称腺样体(adenoid)，又称咽扁桃体。前壁以后鼻孔为界，经此与鼻腔相通。后壁平对第1、2颈椎。鼻咽两侧有咽鼓管的咽口，位于下鼻甲后端后方约1.0～1.5cm处。咽口周围有散在的淋巴组织称咽鼓管扁桃体，咽口上方有一隆起，称咽鼓管圆枕，圆枕后上方有一凹陷区，称咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位，其上方接近颅底之破裂孔，鼻咽恶性肿瘤常循此侵入颅内。下方与口咽相通，但在吞咽时，因软腭上提与咽后壁接触，鼻咽与口咽暂时隔开。(2)口咽也称中咽,位于鼻咽以下舌骨延线以上的部分，前方经咽峡与口腔相通。所谓咽峡，乃上由悬雍垂（uvula）和软腭游离缘、下由舌背以及两侧由腭舌弓（palatoglossalarch）和腭咽弓（palatopharyngealarch）围成的环形狭窄部分。腭舌弓和腭咽弓之间为扁桃体窝，（腭）扁桃体即位于其中。在每侧腭咽弓的后方有纵行条状淋巴组织，名咽侧索（lateralpharyngealbands）。后壁平对第2、3颈椎体,黏膜下有散在的淋巴滤泡。(3)喉咽（laryngopharynx）也称下咽（hypopharynx），舌骨延线以下与环状软骨下缘平面之间。下端连接食管，该处有环咽肌环绕；后壁平对第2、3颈椎；前方通喉腔，在会厌前方，舌会厌外侧襞（lateralglossoepiglotticfold）和舌会厌正中襞（medianglossoepiglotticfold）之间，左右各有一会厌谷（valleculaepiglottica），异物常停留于此处。两侧杓会厌襞的外下方有梨状窝（pyriformsinus），喉上神经内支经此窝入喉并分布于其黏膜之下。两侧梨状窝之间，环状软骨板之后方称环后隙（postericoidspace），其下方即为食管入口。喉的解剖结构喉腔内部由于声带（vocalcords）的分隔，可分成声门上区（supraglotticportion）,声门区（glotticportion）和声门下区（infraglotticportion）三部。（1）声门上区位于声带上缘以上，其上口通喉咽部，呈三角形，称喉入口（laryngealinlet）。声门上区之前襞为会厌软骨，两侧壁为杓状会厌襞，后襞为杓状软骨。声门上区内有：1）喉前庭（laryngealvestibule）介于喉入口与室带之间。2）室带亦称假声带，。（2）声门区位于声带之间,包括两侧声带、前连合和后连合。声带位于室带下方，左右各一，由声韧带、肌肉、黏膜组成。在间接喉镜下声带呈白色带状，边缘整齐，由于其后端附着于杓状软骨的声带突，故可随声带突的运动而张开或闭合。声带张开时，出现一个等腰三角形的裂隙，称为声门裂，简称声门，空气由此进出，亦为喉最窄处。声门裂之前端称前连合，后端称后连合。（3）声门下区为声带下缘以下至环状软骨下缘以上的喉腔，该腔上小下大。幼儿期此区黏膜下组织结构疏松，炎症时容易发生水肿，常引起喉阻塞。此外，随着耳鼻咽喉头颈外科的发展，声门旁区（paraglotticportion）的临床解剖特点渐引起重视，该区位于声门旁间隙，其界限是：前外界为甲状软骨、内下界为弹性圆锥、内侧为喉室及其周围纤维膜、后界为梨状窝黏膜。原发于喉室的癌舯，甚易侵犯声门旁隙。2．咽壁的构造(1)咽壁的分层咽壁从内到外有四层，即黏膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。1）黏膜层鼻咽的黏膜与鼻腔及咽鼓管黏膜相连续，其表面层为假复层纤毛柱状上皮，固有层中含混合腺。口咽及喉咽的黏膜上皮为复层鳞状上皮，黏膜下层除含有丰富的黏液腺和浆液腺外，还有大量的淋巴组织聚集。2）纤维层位于黏膜层与肌肉层之间，由结缔组织构成，上方附着于枕骨底部及颞骨岩部，上厚下薄，在咽后壁中线之部分特别坚韧，形成咽缝（pharyngealraphe），为咽缩肌的附着处。3）肌肉层按其功能的不同，分为三组：①咽缩肌组：有咽上、中、下三对缩肌，各咽缩肌纤维斜行，由下而上呈叠瓦状排列。咽缩肌收缩时，咽腔缩小，将食物压入食管。②提咽肌组：包括茎突咽肌、咽腭肌及咽鼓管咽肌。三对提咽肌为纵行纤维，收缩时可使咽喉上举，协助完成吞咽动作。③腭帆肌组：包括腭帆提肌、腭帆张肌、咽腭肌、舌腭肌和悬雍垂肌等。具有缩小咽峡、关闭鼻咽、分隔鼻咽与口咽的作用。4）外膜层覆盖于咽缩肌之外，上薄下厚，系颊咽筋膜的延续。(2)筋膜间隙在咽壁的后方及二侧，有由颈部筋膜构成的潜在性蜂窝组织间隙。这些间隙的存在，有利于在吞咽动作及颈部活动时，软组织的协调一致，以获得正常的生理功能。咽部的众多间隙中较重要的有咽后隙及咽旁隙。1）咽后隙（retropharyngealspace）位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下至上纵隔，相当于第1、2胸椎平面，两侧以薄层筋膜与咽旁隙相隔，中线处被咽缝将其分为左右两部分。隙内有疏松的结缔组织和淋巴组织，在婴幼儿，隙内有较多淋巴结，儿童期逐渐萎缩，至成年仅有极少淋巴结。扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管及鼓室等处的淋巴引流于此。因此，这些部位的炎症可引起咽后淋巴结感染化脓，脓肿偏于一侧，以小儿多见。2）咽旁隙（parapharyngealspace）。位于咽后隙的两侧，左右各一，形如锥体，底向上，尖向下。上界为颅底，下达舌骨大角处；内侧以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相邻；外侧为下颌骨升支、翼内肌和腮腺的深面；后界为颈椎前筋膜。茎突及其附着肌肉将此隙分为前后两部。前隙较小，内有颈外动脉及静脉丛通过3．咽的淋巴组织咽部有丰富的淋巴组织，较大淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环，主要由腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡等构成内环。内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环，称外环，主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。了解咽淋巴环的联系，对咽部疾病的诊断、治疗和预后具有重要意义。（1）腭扁桃体习称扁桃体，位于口咽两侧由腭舌弓和腭咽弓围成的扁桃体窝内，为咽淋巴组织中最大者。1）扁桃体的结构扁桃体淋巴生发细胞、滤泡间组织（间质）、结缔组织支架构成。2）扁桃体的血管动脉有五条，均来自颈外动脉的分支：①腭降动脉，为上颌动脉的分支，分布于扁桃体上端及软腭。②腭升动脉。③面动脉之扁桃体支。④咽升动脉扁桃体支。以上4支均分布于扁桃体及腭舌弓、腭咽弓。⑤舌背动脉，来自舌动脉，分布于扁桃体下端。扁桃体包膜外有一静脉丛，将静脉血流入咽静脉丛及舌静脉，最后汇入颈内静脉。3）扁桃体的神经扁桃体由咽丛、三叉神经第二支（上颌神经）以及舌咽神经的分支所司理。（2）腺样体又称咽扁桃体（pharyngealtonsil）,位于鼻咽顶与后壁交界处，形如半个剥皮桔子，表面不平，有5～6条纵形沟裂，居正中之沟裂最深。腺样体出生后即存在，6～7岁最大，一般在10岁以后逐渐萎缩。（3）舌扁桃体4．咽的血管、神经及淋巴（1）动脉咽部的血液供应来自颈外动脉的分支，有咽升动脉的咽支，面动脉的腭升动脉和扁桃体动脉，舌动脉的舌背支以及腭降动脉。（2）静脉经咽静脉丛与翼丛相通，流经面静脉，汇入颈内静脉。（（二）咽喉生理学咽为消化和呼吸的通道，具有下列的生理功能。1．呼吸功能咽黏膜内或黏膜下含有丰富的腺体，当吸入空气经过咽部时，继续得到调温、湿润及清洁，但弱于鼻腔的类似