重型颅脑损伤救治指南解读

CompanyLOGO重型颅脑损伤的救治指南解读临沂市人民医院费昶我国每年约有10万人死于创伤，其中有一半死于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社会和家庭带来巨大的负担。因此，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。尤其值得重视的是医院之间的颅脑创伤救治效果相差很大，即使在欧美发达国家亦存在这个问题。20世纪90年代，美国、欧洲、澳大利亚等国家地区相继编写制定了颅脑损伤的救治指南，旨在使颅脑损伤患者的临床救治趋向科学化和正规化，使得临床神经外科医师在治疗颅脑损伤患者过程中得到全面指导和借鉴，具有很强的科学性和实用性。目前已受到许多国家神经外科医师的高度评价，并且已显示出巨大的临床指导价值。前言我国颅脑创伤临床诊治的现状令人担忧，医务人员对颅脑创伤的诊治存在一定的盲目性，包括在急诊抢救、手术指征、手术方法、术后并发症防治、长期昏迷患者促醒措施、脑细胞保护剂和营养药物的选择等诸多环节。1997年，江基尧教授等全文翻译了美国制定的《重型颅脑创伤救治指南》，并于2002年组织国内有关专家在参阅国内外大量文献的基础上，结合我国的具体国情，编写了《颅脑创伤临床救治指南》，这对于促进我国颅脑创伤救治的规范化、科学化，提高治疗效果具有重要的指导意义。前言1.创伤诊治体系与神经外科医师2.重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案3.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏4.颅内压监测及颅内高压治疗目录5.重型颅脑损伤患者脑灌注压6.过度通气在重型脑外伤早期处理中应用9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用10.脑外伤患者的营养支持11.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用12.脑外伤患者脑细胞保护药物的选择目录7.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用8.巴比妥用于控制颅内压增高1.创伤诊治体系与神经外科医师•要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应是训练有素的神经外科医师，具备多方面的知识与技能，处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。•加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗，并有急诊内科、麻醉医师、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责，对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低！2.早期复苏过程中神经外科处理方案•首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。•是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疝征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人。•伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60mmHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和供氧，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。3.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏•应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。•重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生率占l／3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高1倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。4.颅内压监测及颅内高压治疗颅内压监测指征•ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人（GCS3—8分者）。•ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治疗，要了解患者ICP增高是处于高危状态。•监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CPP。应采取降ICP治疗，保证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。•ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为治疗指导。而脑室C5F引流也是一种降低ICP的治疗。ICP资料还有助于判断预后。颅内压监护技术•监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。•ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管中的CSF细菌培养阳性，感染发生率为5％(0—9％)，随ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为1．4％一0，5％。较大的血肿，需作手术处理。•因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。颅内高压治疗阈值•大宗研究发现ICP20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阈值，也有定为25mmHg者。当Icp高达20—25mmHg，应予降压处理。•与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值，但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。颅内高压治疗方法的选择•ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHg•ICP监护，并作脑室CSF引流。•应用甘露醇。•排除外伤性颅内占位病变。•二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。•原则上凡颅脑创伤发生脑内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术，而合并伤发生内脏出血、开放性骨折和休克者应同时紧急处理。•除此以外，所有外科占位病变，包括经复苏后GCS3分但至少一个瞳孔有光反应的患者，也应急诊手术。•如果患者一般情况极差、估计无法耐受手术时，尽管CT证实适于外科手术的病变存在，也有理由选择非手术治疗。包括GCS3分，经复苏后仍无生理反应、双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小时以上者。•对于GCS≤5分、年龄75岁的老年患者，由于无论手术与否预后均不良，一般也选择非手术治疗为宜。颅脑创伤患者手术指征5.重型颅脑损伤患者脑灌注压•重型颅脑损伤患者脑灌注压应维持在70mmHg以上，以70-80mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。•外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。•脑CPP降低者约占病例的40％，可能原因为：①血肿压迫；②昏迷病人脑代谢率降低；③脑血管痉挛。•可采用扩容和提升血压的方法，维持CPP在70mmHg以上。引注McGram的重型颅脑伤病人预后与CPP关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20％，当CPP＜60mmHg死亡率升至95％。6.过度通气在重型脑外伤早期处理中应用•在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。•ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。•长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。7.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用•甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0.25-1.Og／kg，间断给药，可配合应用速尿。•应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管。•甘露醇在给药15—30分钟后发生渗透脱水作用，可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsm／L，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。•在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比妥。8.巴比妥用于控制颅内压增高•巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：①改变血管张力，调节脑血流；②降低代谢率；③抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。•巴比妥应用的原则：①其他治疗皆失效；②必须在循环系统稳定时才能应用。•巴比妥治疗药物血浆浓度为3-4mg／100ml。•并发症最主要是引起低血压。引注Eisenberg临床试验用药方案：开始剂量10mg／(kg·30min)或5mg／(kg·h)，x3次，维持剂量lmg／(kg·h)。9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用•大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其预后。•建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。•伤后2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加。•营养支持方法有经胃肠外营养（PN）、胃肠内营养（EN)和经口三种。•一般于伤后3日给予充足的营养(胃肠外途径)，于伤后7日起给予饮食(胃肠道)。•如需长期营养支持（超过4周），可采用胃或空肠造口的营养补给法。•设计补充热卡，男性2400kcal／24h，女性稍少。10.脑外伤患者的营养支持原则:高热量、高蛋白而不升高血糖!•外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(伤后7日内)和晚期(7日后)。穿通性脑损伤后15年内，癫痫发生率约为50％，平时脑外伤中，易发癫痫的患者早期PTS发生率为4％一25％，晚期PTS发生率为9％一42％。•预防早期PTS可以防止晚期PTS的发展。对脑外伤后容易发生癫痫的病人，早期可应用预防性抗癫痫药。苯妥英钠和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人预后。•不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫，不少药物对晚期PTS无效。因而主张对脑外伤后有发作高风险的患者立即给予预防性抗癫痫治疗1－2周。11.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用•为了改善颅脑创伤患者的预后，降低死亡率，减少致残率，应早期应用脑细胞保护药物，如纳络酮、神经节苷脂(GM-1）、胞二磷胆碱、尼莫地平、ATP、维生素C、维生素E类等。•脑活素等肽类脑提取液、神经生长因子的治疗保护作用由于缺乏随机双盲多中心前瞻性研究结果的支持，其疗效难以评价。•有关尼莫地平的疗效目前存在争议，国外研究表明尼莫地平并不能改善颅脑创伤患者的预后，但可能会改善外伤性蛛网膜下腔出血患者的预后。而国内大多数临床研究则表明有效。12.脑外伤患者脑细胞保护药物的选择