结核病的治疗

结核病的治疗•治疗对象•治疗方式•药物种类、剂量、用法•化疗方案治疗对象•凡确诊为活动性肺结核或是结核性胸膜炎的患者都是化疗的对象，其中痰涂片阳性患者是化疗的主要对象，尤以新涂阳患者为重点。治疗对象•初治涂阳患者•重症涂阴患者（旧版）•复治涂阴患者•初治活动性肺结核患者（新版）•复治涂阳肺结核患者治疗方式•患者以不住院化疗为主。•对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者，可住院治疗。•需活检或手术的患者•患者出院后应转至定点医院继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。药物种类（新加利福喷丁）异烟肼利福平吡嗪酰胺主要抗结核药（一线药）乙胺丁醇链霉素利福喷丁异烟肼（INHH）•作用机制：主要干扰结核分枝杆菌细胞壁合成，杀灭细胞内和细胞外的结核菌，为全效杀菌药•口服几乎完全吸收•单药应用易产生耐药性，联合其他抗结核药物可使耐药现象延缓出现•常规用量无需并用维生素B6，以免降低异烟肼抗菌能力•用法：主张1日量空腹顿服，0.3/日。利福平（RFPR）•作用机制：干扰mRNA的合成，抑制结核分枝杆菌的生长、繁殖，导致细菌死亡，对细胞内、外任何生长环境的结核菌均有杀灭作用，是一种完全杀菌药•口服较完全吸收，胃内有食物时会妨碍吸收，需空腹服用，2小时后方可进食•单药应用易产生耐药性•用法：空腹顿服，1次/日，0.45-0.6/日关于利福喷丁（RFTL）•1976年由意大利研发，1987年引进中国•作用机制：与利福平相同，有效血药浓度维持5-6日（利福平仅1日），半衰期明显长于利福平。•优势：长效，不良反应小于利福平关于利福喷丁•用法：具有脂溶性特点，空腹或饭后服用（进食高脂食物后可促进药物的吸收）•用量：每周2次，成人体重≧55kg，每次600mg；体重55kg，450mg顿服•制剂：胶囊0.15g（150mg）片剂0.15g（150mg）•注意：与利福平有交叉耐药性吡嗪酰胺（PZAZ）•作用机制：尚不明确，可能与吡嗪酸有关，在酸性环境中有较强的杀菌作用，对碱性和中性环境中的结核菌几乎无抑菌作用，主要杀灭细胞内结核菌•口服吸收迅速•单药应用易产生耐药性，与INH和RFP合用有协同杀菌作用•用法：可顿服1日量，1.5/日;亦可分3次服用1日量，0.5/次，3次/日链霉素（SMS）•机制：为氨基糖甙类抗生素，主要干扰结核分枝杆菌蛋白合成的多个环节•在碱性环境中有较好的杀菌作用•单药易产生耐药性，通常和其他药物合用，主要用于强化期•对第八对颅神经和肾脏有毒性作用，可产生神经肌肉阻滞作用，可产生神经肌肉阻滞作用，用药期间需监测。孕妇禁用，儿童慎用•用法：肌肉注射，0.75g/次，1次/日乙胺丁醇（EMBE）•机制：不完全明确，可能与干扰核糖核酸合成有关，抑制结核菌的生长•为抑菌药，单药使用易产生耐药性，与其他药合用延缓耐药性产生•最常见的不良反应是视神经的损害，因此糖尿病患者慎用，婴幼儿禁用•用法：1日量顿服，0.75/日利福喷丁：每周2次，成人体重≧55kg，每次600mg；体重55kg，450mg顿服药名每日疗法成人（g）儿童50kg≧50kg(mg/kg)异烟肼0.30.310~15链霉素0.750.7520~30利福平0.450.610~20利福喷丁———乙胺丁醇0.751.0—吡嗪酰胺1.51.530—40FDC•复合剂：将2种或2种以上抗结核药物按固定剂量配比组合成一种药•种类：4联剂型（HRZE）2联剂型（HR）•用法和用量：参照药品使用说明，根据患者体重选择适宜的治疗剂量四联FDC用法及用量组合剂型规格用法/用量30-37kg38-54kg55-70kg≧71kgHRZE片剂H37.5mgR75mgZ200mgE137.5mg4片，Qd6片，Qd8片，Qd10片，Qd二联FDC用法及用量组合剂型规格用法/用量(≧50kg)HR片剂H150mgR300mg2片，Qd治疗原则•早期：主要是渗出性病变，利于药物渗透、分布；大部分是代谢旺盛的结核菌，对药物敏感，易被杀灭；巨噬细胞活跃，与药物协同作用•适量：选择适当的药物剂量，发挥最大的杀菌和抑菌作用，又避免因毒副作用使病人耐受性差•联合：利用各种抗结核药物交叉杀菌作用，防止耐药，提高疗效•规律：保持相对稳定的血药浓度；不规律用药使血药浓度不稳定，易产生耐药•全程：用药2-3周大部分敏感的结核菌被杀灭，坚持用药才能最终杀灭非敏感菌和细胞内结核菌等，减少复发化疗方案•使用标准化化疗方案，药物的剂量根据患者体重决定•全疗程分为强化期和继续期•初治肺结核全疗程为6个月；复治肺结核全疗程为8个月初治肺结核•方案：2HRZE/4HR强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇4种药物联合服用，每日1次，共2个月。继续期：异烟肼、利福平2种药物联合服用，每日1次，共4个月。复治涂阳肺结核方案：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素5药联合，每日1次，共2个月。因故不能使用链霉素肺结核患者，则需要延长1个月的强化期。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇3药联合，每日1次，共6个月。结核性胸膜炎•方案：2HRZE/10HRE强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2个月。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，每日1次，共10个月。结核性胸膜炎•一般同活动性肺结核方案，以6个月为宜。必要时抽胸水及使用皮质激素，•12个月方案的理由：部分病例由血行播散肺结核引起，临床上难从定夺其发生的可能机制，故用12个月方案。结核性胸膜炎•胸腔穿刺抽液治疗积极的胸腔穿刺抽液有助于防止胸膜肥厚，促进肺功能的恢复胸膜肥厚的发生还与胸腔积液存在的时间和发病后开始治疗时间有关，早发现，早治疗，可防止胸膜肥厚的发生结核性胸膜炎•肾上腺皮质激素的使用促进胸液吸收、减轻症状，可以预防胸膜的增厚发生。泼尼松30-40mg，每日1次，口服，胸腔积液吸收后逐渐减量，每7-10天减1次，每次减量不超过总量的1/4，总疗程8周左右。治疗方案及其调整规律1、初治为6个月方案，胸膜炎为12个月方案；初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。2、初治方案的继续期为2药，复治方案及胸膜炎方案的继续期为3药；3、复治方案中，如果不能用链霉素，则延长1个月强化期；4、初治失败的情况：1）初治涂阳者第5个月末仍痰菌阳性；2）初治涂阴任何1次复查痰菌转阳；5、初治判断为治疗失败者，启用复治方案；复治判断为治疗失败者，不再进行免费治疗；6、不论初治、复治，强化期治疗结束时，如果痰菌不阴转，均延长1个月强化期治疗，且在强化期结束时查痰；7、必须查痰的月份：2个月末、5个月末、6/8-10个月末（疗程结束时）；增加查痰的月份：3个月末（凡2个月末痰菌阳性者）。多阶段疗程患者的治疗（中断治疗或返回患者的治疗）•多阶段疗程：指患者在治疗过程中出现中断治疗或患者在不同医疗单位完成部分疗程，患者回到定点医院以后需要继续治疗。中断治疗或返回患者的治疗•初治活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断治疗后的继续治疗中断治疗2个月的初治活动性肺结核病例的治疗复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗中断治疗2个月的复治涂阳病例的治疗治疗期间注意事项•监测肝肾功能、血尿常规•复查胸片•复查痰涂片•合并症患者：如糖尿病患者的血糖监测•其他：视力、听力等的监测