2妇产科诊疗流程

-1-XXX妇幼保健院妇产科诊疗流程妇产科2012-10-1第1版-2-第一篇产科诊疗一、临床思考——理想的服务做出决定和采取措施是行动的要素反思和推断是思考的要素而医学的要素则是在为他人服务中结合思考和行动的真谛。我们提出下面这些理念以激发思考和行动：这些理念像黑夜中的星辰一样，虽然难以企及，却指引着我们前行。●不要因病而责难病人●遵从病人所愿●全心为病人着想●查房使病人信心更足●治疗的整体是病人而不只是对疾病●接待的是人而不是“卒中”、“梗死”、或者“衰竭死亡”状况●用一些时间与痛失亲人的人一起，帮助他们化解悲伤●扪心自问——良心会告诉你怎么做●护士小姐常常正常，尊重她们的意见●善待自己——你并不是耗不尽的资源●给病人(和你自己)多一点时间：多一点时间问诊，多一点时间听取病人的反应，多一点时间以见到疗效，多一点时间获取自愈●让病人从疑惑中获益，如果可能，请保持乐观。乐观的病人会感觉更好且活得更久。-3-如何做好一名产科医务人员1.万事德为先三有：有情、有义、有担当2.严格掌握医疗原则三有：有指征、有医嘱、有记录3.制定科学、合理、个体化分娩计划在二线医生指导下完成；向孕妇及家人交待病情，是一个医生应具有的医德！4．三次查房，保证医疗安全三性：主动性、原则性、灵活性两戒：轻举妄动、盲目观察5．评估手术风险，严谨规范手术如临深渊、如履薄冰6.加强自我修养，保持良好工作状态三心：心灵平静、心地善良、心路清晰7．锻炼身体，提高应急能力8．团队精神一个产科医生最起码的职业素质和职业道德9．不断学习、总结，撰写论文特别注意化验单及特检单分析。请全体医护人员牢记不要“发错药，打错针”不要越级手术，及时请示上级医师严格交接班严格执行院、科两级规章制度做一名现代文明人：说自己该说的话，做自己该做的事-4-二、门诊诊疗常规产科初诊检查1．确定妊娠后，自10—12周开始作产前检查。如月经不规则且延长者，彩超核实孕周，(1)对月经周期在正常范围内，胎儿发育与孕周相符者，不需核对预产期。(2)对月经周期＞35天或不规则或记不清者，可根据孕早期B超提示孕周予以核实。(3)如无早期彩超，可参考中期彩超。(4)28周后彩超对孕周参考意义不大，如发现彩超提示胎儿过小或过大应考虑是否有FGR或孕妇妊娠期糖尿病等可能。2．产前检查内容：按表格要求详细询问病史，进行全面体检、产科情况检查及规定的化验检查。(1)按初诊表询问病史，并将重要既往史、妊娠合并症／并发症及以往异常分娩史、此次妊娠经过简要记录于产前检查记录第一页左上角；将血型、Rh、核实预产期写在右上角。(2)体格检查：测量血压、体重，检查心、肺、乳房、甲状腺等；(3)产科检查：测腹围、宫高、胎心、胎方位等；(4)化验检查：血常规、血型、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、乙肝三系、丙肝、梅毒、艾滋病抗体、TORCH。HBsAg阳性及乙肝两对半中3抗阳性者加测乙肝DNA。3．若为高危妊娠，转专家门诊。4．若孕妇并发内外科疾病，请相关科室会诊。5．孕早期空腹血糖异常者，转糖尿病门诊。-5-注：如初诊在外院进行，未完成以上检查内容(仅作彩超除外)者，第一次复诊接诊医师必须完成以上检查内容，否则按违规处理。产科复诊检查1．正常孕妇在28周内每4周复查1次，28—35+5周每2周复查1次，36～40周每周复查1次；有特殊情况者，随时复查。2．检查内容：(1)询问上次检查后的情况，及此次产检有无不适；(2)测血压、体重、宫高、腹围、胎心、胎方位、衔接情况、有无浮肿等，酌情查尿蛋白，并注意腹部情况。按复查表格记录。对照妊娠曲线图，了解胎儿发育情况；(3)核对预产期后，孕16—20周间做唐氏筛查，发现异常转上级医院就诊；(4)血抗体测定：Rh阴性的孕妇应检查其丈夫的Rh血型，若不合，到市中心血站测孕妇抗体。第1次测定一般在妊娠第16周进行，这可作为抗体的基础水平。然后于28—30周再次测定，以后隔2～4周重复1次。异常者动态监测胎儿宫内安危情况，必要时请新生儿科会诊。孕满35周备好献血证，Rh(+)者酌情检测；(5)孕24—28周做糖尿病筛查，有高危因素孕妇第一次产检作筛查，异常者转糖尿病专家门诊；(详见GDM筛查及诊断流程)(6)孕28～32周后做心电图，异常者内科诊治；(7)正常孕妇35周后每周做胎心监护；妊娠合并-6-症／并发症胎动异常等孕妇28周后可开始作NST。(8)常规行口腔检查，有高危因素者(高度近视、GDM、妊娠高血压疾病等)行眼底检查；(9)B超检查时间：孕11—13+6周；孕18—24周；孕28—32周；孕36周(有异常情况或高危因素酌情复查)；孕满39周及临产时。3．在妊娠32周以后，教会产妇作自我监护，如自测胎动嘱胎动异常随诊。4．在妊娠35周以后，做母乳喂养宣教。5．孕期发现营养问题，至营养咨询门诊。6．发现高危妊娠，转专家门诊。7．发现妊娠合并内外科疾病，请相关科室会诊。收治孕妇1.妊娠合并症其他科室疾病，28周直接到相关科室就诊，如28周到产科就诊，请相关科室会诊。2．孕晚期有妊娠合并症及并发症，请会诊，内、外科不收治的建议其转综合医院。严重合并症(急慢性肝肾功能不全、心衰、胰腺炎等)直接转综合医院。3．Rh(一)的孕妇孕37周申请彩超了解胎儿在宫内情况，孕39周收入院(母儿有特殊情况随时收住)。4．中央前置胎盘平诊孕36周收入院。5．疤痕子宫可通过B超检查子宫切口厚度，B超检查时间：一次剖宫产孕36周，两次剖宫产孕35周，3次剖宫产孕34周。疤痕子宫切口0．3cm满38周收入院，疤痕子宫切口0.3cm满37周收入院。双胎、羊水过多、巨大儿等高危因素的酌情处理，疤痕子宫且有规律宫缩等异常立即收入院。6．妊娠期糖尿病，血糖控制良好的孕39周收入-7-院，孕前糖尿病或GDMA2孕37-38周收入院，血糖控制不良的转综合医院。7．臀位孕39周收入院，横位孕38周收入院。8．所有的病理产科，孕满38周后酌情收入院。9.所有生理产科，可待有临产先兆后收入院。-8-注：1．入室评估要求：写在病程记录上，内容包括：孕妇一般情况T、P、R、即，评估阴道试产条件(可否经阴道分娩、分娩时间、胎儿体重等)，在上级医生指导下完成。2．产后记录：包括分娩时间、方式、出血等情况，产后有无特殊处理等。*《正常分娩临床实用指南》本章将正常分娩行为的一般做法，依照其效用，效益和危险性分为甲类，科室予以了解利弊后提倡使用A类。A类：明显有益并应予以鼓励的方法1．一个妊娠妇女来制定的计划以确定分娩地点和-9-由谁来接生，并让其丈夫／伙伴知晓，如果可以的话可以让家庭成员知晓。2．要在妊娠和分娩的全过程对高危因素进行不断的评估。3．在整体分娩过程中，监测妇女的身体和情感的情况，并给予支持。4．在分娩过程中提供口服液体。5．尊重妇女知情选择的分娩地点。6．在边远和基层提供可行和安全的分娩服务，并让产妇在感到安全和满意的地方分娩。7．尊重妇女在分娩时的隐私权。8．在分娩过程中服务提供者应给予产妇同情和关怀。9．尊重妇女对在分娩期间对陪伴者的选择。10．尽可能多地给产妇提供她们所需要的信息和解释。11．在分娩提供非侵入性的，非药物的方法缓解疼痛，例如：按摩和放松的技巧。12．间断听诊监测胎心。13．整个分娩过程中一次性材料仅使用一次，并对重复使用的材料进行适当的消毒。14，在阴道检查、新生儿分娩期间和处理胎盘时应使用手套。15．产妇在整个分娩过程中保持自由体位和自由运动。16．鼓励非仰卧位分娩。17．仔细监测产程进展，使用世界卫生组织推荐的产程图。18．给有高产后出血的风险的或即使是少量的失-10-血风险产妇，在第三产程给予催产素预防产后出血。19．脐带要消毒处理。20，预防婴儿体温过低。21．早期母亲和孩子之间皮肤对皮肤的接触，和支持按照世界卫生组织母乳喂养指导原则在产后1小时内哺乳。22．常规检查胎盘和羊膜。B类：明显有害或无效的方法，应予淘汰1．常规使用的灌肠。2．常规使用的阴毛剃除。3．在分娩中常规静脉输注。4．常规预防性静脉插入导管。5．在分娩中常规的仰卧位。6．直肠检查宫口。7.利用X射线的骨盆测量术。8．在分娩前任何时间给予催产药，导致他们的效果不能被控制。9．在分娩中常规使用的有或无马镫的截石位。10．在第二产程有持续的向下用力和屏气。11．在第二产程中按摩和伸展会阴部。12．在第三产程口服使用麦角新碱片剂以防止或控制出血。13．在第三产程常规使用肠外麦角新碱。14．分娩后常规子宫冲洗。15．分娩后常规子宫探查(手动探查)。C类；没有足够证据支持的一个可明确推荐的方法，并建议应谨慎使用，同时需要进—步研究澄清问题1．在分娩期间的非药物方法减轻疼痛，如草药，-11-浸泡在水中和神经刺激。2．在第一产程常规应用早期人工破膜。3．在分娩期间实施宫底压力。4．有关保护会阴的动作和胎头出生时刻的管理。5．在胎儿出生时刻的主动操纵。6．在第三产程常规使用催产素，控制下的脐带牵引，或两者的结合应用。7．早期的脐带夹紧。8．乳头的刺激，以增加在第三产程的子宫收缩。D类：常用的不适当做法1．在分娩期间限制摄入食品和液体。2．应用全身性作用药剂镇痛。3，硬膜外镇痛。4．连续电子胎心监护。5．接生者戴口罩和穿无菌袍。6．重复或经常的阴道检查，特别是由多个医护人员实施。7．使用催产素催产。8．在第二产程中常规将产妇移往不同房间。9．膀胱插管导尿。10，在产妇本人感觉到紧迫的排便感前，当探测到宫颈口开全或几乎开全时就鼓励产妇向下用力和屏气。11．即使在产妇和胎儿的状况良好或分娩进展顺利的情况下，机械遵守第二产程如1小时的规定时间。12．手术分娩。13．自由或常规使用会阴切开术。14．分娩后常规用手探查子宫。*摘自《正常分娩临床使用指南》-12--13-人工破膜(1)适应症；①拟行分娩镇痛或水中分娩，了解羊水性状；②协调性宫缩乏力，加强宫缩；③怀疑存在胎儿窘迫；④潜伏期延长；⑤普贝生催产宫口开：2～3cm。(2)禁忌症：①明显头盆不称；②脐带先露；⑧胎位异常如臀位、横位等；④产道阻塞；⑤宫颈不成熟⑥疤痕子宫。(3)方法：在宫缩间歇时进行，以针或血管钳刺破宫颈口处胎膜，手指停留在阴道内，经过1—2次宫缩待胎头入盆后将手指取出，并立即听胎心。如羊水粪染或胎心异常立即通知二线医生。(4)注意事项：破膜后不可立即静滴催产素，需观察至少30分。催产素静脉滴注(1)适应症：①协调性宫缩乏力；②引产、催产；③NST阴性，拟行OCT(2)禁忌症：①明显头盆不称；②疤痕子宫；③胎位异常如臀位、横位等；④产道阻塞；⑤严重胎盘功能低下或胎儿窘迫；⑥妊娠合并心脏病⑦不协调性宫缩乏力及痉挛收缩环者禁用⑧经产妇或35岁以上初产妇因子宫纤维组织增-14-加，易发生子宫破裂慎用3．方法；2．5U缩宫素加入生理盐水500mi，配成0．5％浓度，开始滴速为8滴／min(2．5mU／min)，15分钟无宫缩调速，依宫缩调整滴速，若至40滴／min仍无有效宫缩，可增加缩宫素浓度为l％，从8滴／min开始依宫缩调整滴数，当宫缩达到有效规律宫缩(宫缩时宫腔压力达50—60mmHg，宫缩间隔2—3分钟，持续40—60秒)后，维持该浓度和静滴速度。应用催产素时必须请示二线医生，做到“四有”：1)有指征—请示二线医生2)有医嘱-开临时医嘱，从0．5％浓度开始3)有记录-使用催产素指征4)有专人守护-观察产程进展，密切监测并记录血压、宫缩、胎心、宫口开大及先露下降情况等。若10分钟宫缩超过5次，宫缩持续1分钟以上或胎心有变化，立即停用催产素，必要时给予硫酸镁或镇静剂。分娩镇痛(连续硬膜外麻醉)(1)适应症：①孕妇有镇痛要求，并签同意书①疲惫(2)禁忌症；①凝血功能异常，如APTT、PT、PT异常，血小板减少(80x10，L)②脓血症⑧任何原因的血容量减少(如胎盘早剥，前置胎盘)④急性胎儿窘迫-15-⑤局部麻醉药物过敏史⑥穿刺部位感染(3)方法：①孕妇及家属签同意书②硬膜外麻醉前血常规、凝血功能检查正常⑧排空膀胱④用胎心监护仪判断胎儿和宫缩⑤建立静脉通道⑥麻醉前开放静脉通道，输平