2子宫破裂

子宫破裂（ruptureofuterus）谢玲一、概述(outline)子宫破裂是产科严重并发症之一，如处理不及时很容易造成母儿死亡。发生率为判断一个地区产科质量标准之一定义（Definition）：在妊娠期晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂。二、病因（etiology）据有无外界因素影响有两大发病因素：自然因素创伤性因素1.自然因素即无外界人为的创伤性作用的情况下发生的破裂,分为：梗阻性难产:瘢痕子宫:滥用缩宫剂：1）梗阻性难产常见的原因:骨盆狭窄头盆不称胎位异常（忽略性横位）胎儿异常（脑积水）软产道阻塞（肿瘤）为克服阻力引起强烈宫缩导致子宫破裂2）疤痕子宫1.与前次剖宫产术式及缝合技术有关2.与本次妊娠有关3.子宫肌瘤挖除术有关宫体疤痕：妊娠晚期自发破裂(完全性)。下段疤痕：临产后(不完全性破裂)3）滥用宫缩剂：未正确掌握缩宫素引产适应症；缩宫素剂量过大；子宫对缩宫素过于敏感；子宫收缩过强＋先露下降受阻→子宫破裂3）滥用宫缩剂使用指征：必须胎位正常，无头盆不称。以缩宫素为例：方法：专人管理，密切观察，0.5%浓度，自8滴始，每半小时调整滴速，最高滴数40滴。如违反原则，使子宫强烈收缩而宫口未开,胎儿下降受阻，下段变薄而破裂。1）外伤：车祸、摔伤。2）不适当的难产手术：如产钳，宫口未开全时行术或强行牵拉易造成破裂3）暴力压腹助产：第二产程中助产人员粗暴按压腹部助产时造成子宫破裂。2.创伤性因素4）手术创伤见于不恰当的粗暴的阴道助产术等→宫颈撕裂→子宫下段破裂产钳术臀位助产术子宫破裂内倒转术植入胎盘强行剥离术忽略性横位手取胎盘产钳术三、分类（classification）部位：体部、下段。原因：自然、损伤性。程度：完全性：肌层及浆膜层全部裂开、宫腔与腹腔相通。不完全性：肌层部分或全部破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通。四、临床表现（clinicalmanifestations）子宫破裂发生的时间多数发生在分娩期，很少发生在妊娠晚期，经产妇多于初产妇。通常子宫破裂是一个渐进的过程,多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段，不同阶段有不同表现，分别进行讲述。手术疤痕破裂：先兆子宫裂阶段表现不明显，一开始就是子宫破裂的表现1.先兆子宫破裂症状：下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼叫、排尿困难、血尿；体征：病理缩复环子宫下段膨隆、压痛明显可触及子宫圆韧带、有压痛胎心率改变或听不清下腹部压痛子宫病理性缩复环胎心率改变血尿是先兆子宫破裂的四大主要表现！在临产过程中，因胎先露部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉增厚变短，下段肌肉变薄变长，两者间形成环形凹陷，称为病理性缩复环（pathologicretractionring）。腹部外观表现：下段膨隆，压痛明显，拒按，脐下或脐平有逐渐上升的缩复环。2.子宫破裂不完全性破裂完全性子宫破裂1）不完全性子宫破裂多见于瘢痕子宫，仅在不全破裂处有明显压痛，腹痛等急性破裂症状及体征不明显。2）完全性子宫破裂突感腹部撕裂样剧烈疼痛，子宫收缩骤然停止或消失，腹痛暂时缓解。随后出现全腹持续性疼痛，伴休克症状。查体腹壁下清楚触及胎儿肢体和缩小的子宫，偏向一侧，胎心消失。阴道检查：胎先露上升、宫口回缩说明：子宫疤痕导致的子宫破裂可发生在妊娠晚期，但多数在临产后，一般先兆不明显，仅有轻微腹痛，子宫疤痕处有压痛，胎位可摸清，胎心好。当裂口扩大，羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现，但无撕裂样疼痛五、诊断（diagnosis）典型病例容易诊断。不典型病例应详细的询问病史、仔细的进行体格检查，结合B超以作出正确的诊断。力争在先兆破裂阶段作出正确诊断，以便及时采取措施，防止发生破裂。六、鉴别诊断（differentialdiagnosis）胎盘早剥：多合并妊娠高血压疾病，子宫轮廓清楚；无病理性缩复环；B超可见胎盘后壁血肿，胎儿在宫腔内。宫腔感染：多见于胎膜早破、产程延长、多次阴道检查；体温升高，白细胞增多；腹部检查胎儿在宫腔。七、治疗（treatment）有效抑制宫缩:度冷丁输血输液,积极抗休克治疗大剂量广谱抗生素1.先兆子宫破裂1）Principle：立即控制宫缩,行急症剖宫产。2）Method：给予产妇吸入或静脉全身麻醉，肌注度冷丁100mg缓解宫缩，吸氧、备血的同时，争取在最短时间内手术。2.子宫破裂1）Principle:立即手术。即使是宫内死胎也不能经阴道分娩，防止子宫裂口增大，出血增加2）Method：应在纠正休克、吸氧、防止感染的同时行剖腹探查术。三早(诊断早,手术早,输血早)一旦明确,尽快剖宫产子宫破裂胎儿未娩出者,即使死胎也不应经阴道分娩,应迅速剖腹取胎;手术中的原则：破裂在12小时内，边缘整齐，无感染，可行修补术。破裂口较大，不整齐且有感染可能者，行次全切除。若破裂口累及宫颈,应作子宫全切术。若保留子宫，可能引起感染性休克、甚至死亡。修补术---12小时内,边缘整齐,无明显感染;次全子宫切除术---裂口较大或不整齐,且有感染可能;全子宫切除术---裂口不仅在下段,且向下延及宫颈管或为多发性撕裂;双侧髂内动脉结扎术---阔韧带内有巨大血肿而不易找到出血点;八、预防（prevention）1、有剖宫产史或子宫肌瘤挖出术史者，应提前住院。2、正确处理瘢痕子宫再次妊娠的问题。明确妊娠时间、前次剖宫产史及瘢痕部位。3、正确使用宫缩剂4、及时发现骨盆异常、胎位异常。5、严格阴道助产指征6、严格剖宫产指征。且尽量采取下段剖宫产。Thankyou!