围绝经期和绝经后的诊断与治疗

围绝经期和绝经后的诊断与治疗301医院妇产科张忠兰从初潮到绝经月经的生理变化围绝经期的定义围绝经期(PerimenopausalPeriod)指妇女绝经前后的一段时期，包括从临床上或血中激素水平开始出现绝经趋势的迹象，一直持续到最后一次月经后1年。徐苓.实用妇产科杂志,1999;15(4):177-178绝经年龄西方国家–平均年龄50-52岁–95%妇女:44-56岁–1%的妇女在40岁前亚洲国家–平均年龄51.09岁(7个亚洲国家统计)–马来西亚:50–51岁–中国：49.5岁YingLi,QiYu,LiangkunMa,etal.Maturitas61(2008)238–242mod.afterSperoffetal.1999Bouletetal.1994；Nik1997绝经相关症状围绝经期月经改变：绝经前约4年时间发生月经紊乱围绝经期综合征血管舒缩症状：潮热、多汗神经精神症状：抑郁、焦虑、失眠绝经后的5～10年左右泌尿生殖道萎缩性疾病：老年性阴道炎、尿道炎、张力性尿失禁绝经10年以后骨质疏松症老年痴呆症心血管疾病？%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%潮热睡眠紊乱关节肌肉疼痛神经紧张性欲紊乱抑郁记忆力减退阴道干燥心悸泌尿系统不适潮热、睡眠紊乱是主要症状，是影响患者生活质量的关键！OBSTETRICS&GYNECOLOGY,Vol.105,NO.5,PART1,MAY2005绝经后泌尿生殖道症状发生率5040302010生殖道症状尿道症状48%29.2%13%()发病率%阴道干燥+瘙痒性交不快+疼痛刺激及发炎分泌物血性增多尿急尿频夜尿复发性尿道感染绝经后骨质疏松骨矿含量减少发生率25%雌激素下降→降钙素下降→骨吸收增加雌激素下降→骨矿化减缓→骨合成减少表现为体格变矮，骨折（常见桡骨远端、股骨颈、椎体）（图老年骨松）绝经使身体变“矮”目前常用治疗方法一、一般治疗人民卫生出版社.实用内科学(第12版).2005加强锻炼必要时可适量应用镇静药。艾司唑仑2.5mg睡前服用——助眠谷维素20mg，每天3次——调节自主神经功能可乐定0.15mg，每天1-2次——治疗潮热补钙二、女性激素治疗（HT）雌激素雌激素合并孕激素雌激素合并孕激素和雄激素严格掌握适应症和禁忌症绝经早期应用低剂量激素治疗局部问题局部治疗为主个体化加强安全性监测期限？HT的原则ChinaMedicalSociety,MenopausebranchHT:疗效与安全性HT疗效风险绝经相关症状泌尿生殖道萎缩相关问题低骨量及绝经后骨质疏松卒中肺栓塞冠心病？乳腺癌…激素补充治疗临床应用指南（2003年）HulleySB,GradyD.JAMA,2004;291(14):1769-1771血栓HT的方案方法：–连续联合疗法：每天用雌激素和孕激素，不来月经–连续序贯疗法：雌激素连续应用不停药，孕激素间断服用，可来月经–单纯雌激素：子宫切除者雌激素用量：最小有效剂量雌激素选择：天然、口服或经皮肤吸收1.子宫肌瘤2.子宫内膜异位症3.子宫内膜增生史4.尚未控制的糖尿病及严重高血压5.有血栓形成倾向:如高血脂6.胆囊疾病、癫痫、偏头疼、哮喘、高催乳素血症7.系统性红斑狼疮8.乳腺良性疾病9.乳腺癌家族史1.已知或怀疑妊娠2.原因不明的阴道出血3.已知或怀疑患有乳腺癌4.已知或怀疑患有激素依赖性恶性肿瘤5.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近六个月）6.严重肝功能障碍7.血卟啉症、耳硬化症8.脑膜瘤（禁用孕激素）我们的思考？1.指南指出：“应用HT＜4年相对安全，风险较低；应用HT＞4年，相关风险可能增加”。我们有没有方法尽量推迟患者的HT使用呢？2.对HT禁忌的患者或拒绝应用HT者，我们有更好的选择吗？如：已知或怀疑患有乳腺癌的患者3.绝经过渡期患者伴有明显症状时是否提供恰当的选择？激素补充治疗临床应用指南（2003年）围绝经期综合征的治疗拓展多种治疗方式被探讨新的治疗产品被临床尝试患者的治疗更加个体化，更加恰当植物药的临床应用美国：更年期妇女，约20%HT、20%黑升麻提取物癌症患者：20%-90%采用植物药治疗黑升麻提取物对乳腺癌无影响，可有效缓解乳腺癌患者的更年期症状黑升麻简介黑升麻是多年生的林地草本植物–Cimicifugaracemosa(L.)Nutt.，分类为ActaearacemosaL.–毛茛科升麻属–用以治疗多种疾病已经一个多世纪–传统的药物制剂–德国、英国OTC，美国食品添加剂黑升麻的历史1820-1936年美国药典(USP)收录1936-1950年美国国家药品集(NF)收录1950年-迄今欧洲广泛使用和研究黑升麻RossSM.HolistNursPract,2007;21(3):162-163莉芙敏®：黑升麻根茎的异丙醇提取物，主要为三萜皂苷类，每20mg生药提取出2.5mg干燥提取物，其中含有1mg三萜类活性成分莉芙敏®的成分成分–主要是三萜皂苷–植物甾醇、长链脂肪酸等–不含任何一种“典型的植物雌激素”•不是性激素，也不属于植物雌激素VolkerViereck,GunterEmonsandWolfgangWuttke.Blackcohosh:justanotherphytoestrogen?TrendsinEndocrinologyandMetabolism.2005;16(5):214~221机理研究——通过神经递质调节直接作用于人胚肾细胞5-HT7受体左旋甲基5羟色胺Powelletal。InVitroSerotonergicActivityofBlackCohoshandIdentificationofNω-MethylserotoninasaPotentialActiveConstituentJ.Agric.FoodChem.2008,56,11718–11726莉芙敏国内多中心的临床研究结论分享Maturitas（TheEuropeanMenopauseJournal）欧洲更年期杂志IF:1.947论著研究中心临床研究：2004年9月启动，2005年5月结束5个研究中心的病例数北京大学第一医院妇科（N=60）江苏省人民医院妇科（N=60）中国人民解放军总医院妇科（N=48）北京大学第三医院妇科（N=44）四川华西医大附二院（N=32）目的以替勃龙为对照，评价黑升麻异丙醇提取物（莉芙敏®，Remifemin®）治疗中国围绝经期和绝经期妇女更年期综合征的有效性和安全性方法以替勃龙为对照随机、双盲、双模拟、平行对照全国多中心研究本研究获得伦理委员会批准入组标准40~60岁；自然闭经5个月~绝经8年内未绝经者，E230pg/ml；Kupperman评分≥15；健康状况良好；签署书面知情同意书。莉芙敏®缓解围绝经期症状，与替勃龙相当BaiW,etal.Maturitas,2007;58(1):31–41在中国5家临床单位进行的随机、双盲、平行对照研究，共入组KMI评分≥15的围绝经期和绝经后患者244例,莉芙敏®组(20mg/次，bid)和替勃龙组(2.5mg/d)各122例，均口服治疗12周。24.711.27.77.5莉芙敏®妇科不良事件发生率明显低于替勃龙BaiW,etal.Maturitas,2007;58(1):31–41随机、双盲、平行对照研究，共入组KMI评分≥15的围绝经期和绝经后患者244例，莉芙敏®组(20mg/次，bid)和替勃龙组(2.5mg/d)各122例，均口服治疗12周。0510152025303540阴道出血白带异常腹痛乳痛不良反应发生率(%)莉芙敏替勃龙P＜0.0005P=0.005P=0.006P=0.015®莉芙敏®药物相关不良事件发生率明显低于替勃龙BaiW,etal.Maturitas,2007;58(1):31–41随机、双盲、平行对照研究，共入组KMI评分≥15的围绝经期和绝经后患者244例，莉芙敏®组(20mg/次，bid)和替勃龙组(2.5mg/d)各122例，均口服治疗12周。40.566.40.010.020.030.040.050.060.070.0药物相关不良事件发生率(%)P＜0.0005莉芙敏®替勃龙莉芙敏®在绝经1年后不再发生阴道出血，优于替勃龙随机、双盲、平行对照研究，共入组KMI评分≥15的围绝经期和绝经后患者244例，莉芙敏®组(20mg/次，bid)和替勃龙组(2.5mg/d)各122例，均口服治疗12周。BaiW,etal.Maturitas,2007;58(1):31–41服药后出现阴道出血的时间(天)本随机、双盲、双模拟、平行对照研究证实：•莉芙敏®能够安全、有效地缓解更年期不适本研究首次在中国证实了莉芙敏®对围绝经期、绝经期妇女更年期症状的疗效，而且效应—风险比优于替勃龙。结果莉芙敏可能相关的副作用:罕见且轻微系统回顾研究结果提示–莉芙敏的副作用较为罕见、程度轻，而且是可逆–最常见的是上消化道反应和皮疹AlysonHuntley,EdzardErnst.Asystematicreviewofthesafetyofblackcohosh.Menopause.2003;10:58-64.Blackcohosh(Cimicifugaracemosa):asystematicreviewofadverseevents.FrancescaBorrelli,EdzardErnst.AGOG.doi:10.1016/j.ajog.2008.05.007莉芙敏®产品特点莉芙敏®——安全缓解围绝经期症状的专业植物药疗效好，全面缓解妇女围绝经期症状，特别是早期患者不含雌激素，不影响患者激素水平安全性高，不良事件发生率明显低于替勃龙可缓解乳腺癌更年期症状不增加子宫内膜厚度植物萃取，取自天然莉芙敏®：worldwideAFRICASouthAfricaASIAIndonesiaMalaysiaPhilippinesSingaporeThailandChinaAUSTRALIAAustralia/NewZealandEUROPEGermanyAustriaBulgariaDenmarkHungaryItalyIsraelLuxembourgPolandSpainSwedenSwitzerlandTurkeySOUTHAMERICAArgentinaNORTHAMERICAUSA五大洲24个国家