常见外科疾病鉴别诊断

常见外科疾病鉴别诊断一、阑尾炎1.胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失，X线透视或摄片可有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺。2.右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。B型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。医|学教育网搜集整理X线摄片约90%在输尿管走行部位可显示结石影。3.妇产科疾病①宫外孕：常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史及阴道不规则出血史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹窿穿刺有血等。②卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：临床表现与官外孕相似，多在月经中后期发病。③卵巢囊肿扭转：腹痛突然而剧烈，盆腔检查可发现右侧囊性肿物。④急性输卵管炎：腹部检查时压痛部位较阑尾炎部位低，且左右两侧均有压痛，白带增多或有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。二、急性胰腺炎1.急性胃肠炎急性胃肠炎有进食不洁饮食史，上腹部痛为阵发性，可伴恶心、呕吐和腹泻，呕吐后腹痛缓解。而急性胰腺炎腹痛剧烈，向腰背部放射，呕吐后腹痛不缓解。急性胃肠炎血、尿淀粉酶均正常。2.消化道溃疡急性穿孔有溃疡病史，常因进食不当而突发上腹部刀割样疼痛，腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张，可呈板状腹。肝浊音界缩小或消失，X线可见膈下游离气体，血清淀粉酶虽升高，但不超过500U.3.胆囊炎和胆石症右上腹胀痛或绞痛，向右肩背部放射，可伴有黄疸。查体莫菲征阳性，B超可以确诊。血清淀粉酶可升高，但不超过正常值的2倍。4.急性肠梗阻肠扭转等机械性肠梗阻出现脐周绞痛，呈阵发性加重。肠鸣音亢进，停止排气或排便。X丝显示液气平面，血清淀粉酶轻度升高，不超过500U.出血坏死型胰腺炎可出现麻痹性肠梗阻，腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失，X线也可显示液气平面，但血清淀粉酶明显升高。5.急性心肌梗死有冠心病史，突发心前区疼痛。若下壁梗塞可出现上腹部疼痛。但心电图可出现病理性Q波，血清淀粉酶正常。二、肠梗阻1.胃十二指肠穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹平片可见膈下游离气体。2.急性胰腺炎：多于饮酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。3.胆石症、急性胆囊炎：疼痛多位于右上腹，以发作性绞痛为主，Murphy征阳性。B超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿等。4.急性阑尾炎：多数患者有较为典墅的转移性右下腹痛和右下腹局限性压痛，如并发穿孔，会出现全腹痛和腹膜炎体征三、精索静脉曲张1、继发性精索静脉曲张：若平卧位后，曲张静脉仍不消失，应怀疑继发性病变，须仔细检查同侧腰腹部，并作B超、排泄性尿路造影或CT、MRI检查，明确本病是否为腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫所致。2、腹股沟斜疝3、交通性鞘膜积液四、腹股沟斜疝、直疝斜疝和直疝的鉴别（1）睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。（2）精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。（3）交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。（4）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，同时，患侧阴囊内摸不到睾丸。（5）髂窝部寒性脓肿：肿块往往较大，位置多偏右腹股沟外侧，边缘不清楚，但质软而有波动感。腰椎或骶髂关节有结核病变。五、结肠癌（1）结肠良性肿物病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。（2）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等）肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。（3）其它结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。阑尾脓肿；有腹部包块，但X线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史。六、血栓性外痔1.内痔嵌顿齿线上内痔脱出、嵌顿，疼痛时间较长，皮瓣水肿，消退缓慢，痔核表面糜烂伴有感染时有分泌物和臭味。2.肛裂肛门疼痛呈周期性，便鲜血，局部检查可见6或12点处有纵形裂口。七、结肠癌（大肠癌）（1）慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史，粪便及结肠镜检查取黏液脓性分泌物培养痢疾杆菌的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。（2）阿米巴肠炎粪便检查可找到阿米巴滋养体或包囊。结肠镜检查溃疡较深，边缘潜行，溃疡间结肠黏膜正常，于溃疡处取活检或取渗出物镜检，可发现阿米巴的包囊或滋养体。抗阿米巴治疗有效。（3）直肠结肠癌发生于直肠之癌肿，多见于中年之后。肛门指检可触及包块，纤维结肠镜检、X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。（4）克隆恩病与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病，为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布；临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变和不同程度的全身症状。（5）血吸虫病有疫水接触史，肝肿大。粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，结肠镜检查可见肠黏膜有黄色颗粒状结节，肠黏膜活检可发现血吸虫卵。（6）肠激惹综合征为结肠功能紊乱所致，常伴有神经官能症，粪便可有大量黏液，但无脓血，X线钡剂灌肠及结肠镜检查无器质性病变。八、原发性下肢静脉曲张实验室及其他检查1、下肢周径测量将两下肢伸直或微屈，测量膝上15cm和膝下15cm处周长，一般以髌骨下缘（测小腿时）和髌骨上缘（测大腿时）为定点，测量数值健侧和患侧对照，术前和术后对照。2、下肢深静脉通畅度试验（Perthes试验）用以测定深静脉回流的通畅情况。方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人用力踢腿或连续快速作下蹲运动10余次。由于肌肉收缩，浅静脉血流应回流至深静脉使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通畅或有静脉压力增高，静脉曲张程度不减轻，甚至加重。3、大隐静脉瓣膜和小腿穿通支静脉瓣膜试验（Trendelenburg试验）用以测定在大隐静脉和交通静脉机能不全瓣膜的位置。病人取卧位，下肢抬高，并自踝部向上按摩患肢，使静脉空虚。检查者用止血带压住近侧大腿部，然后让病人站立。当放开止血带时，大隐静脉出现自上而下的静脉逆向充盈，说明大隐静脉瓣膜机能不全；未放开止血带而小腿部大隐静脉在30秒内迅速充盈，表明小腿穿通支静脉瓣膜关闭不全。4、交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）病人仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。5、实验室无损伤检查近年来，多普勒超声血流检查、电阻抗容积图、光电血流仪测定等对检查下肢深静脉通畅度和深静脉瓣膜功能方面，直到了有益作用。但上行性和下行性下肢静脉造影至今仍不失为一形象化确诊深静脉通畅度和静脉瓣膜功能的检查方法。诊断和鉴别诊断6、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全症状相对严重，作下肢活动静脉侧压试验时，站立活动后压力不能降至正常。最可靠的检查方法是下肢静脉造影，能够观察到深静脉关闭不全的征象。7、下肢深静脉血栓形成后综合征本病与深静脉血栓形成后综合征均存在下肢静脉血流郁滞，症状和体征十分相似，特别是深静脉血栓形成病史较长的患者，发病时情况已记忆不清，深静脉血栓又已再通，更易混淆。但仍有许多方面可资鉴别。下肢深静脉血栓形成后综合征多有深静脉血栓形成史，浅静脉曲张范围较广，可涉及下腹壁。Perthes试验大都阳性，静脉造影显示深静脉部分或完全再通，形态不规则，瓣膜影消失。8、下肢动脉静脉瘘下肢动静脉瘘也存在浅静脉曲张、色素沉着、皮炎及溃疡，故亦需与本病鉴别。如为创伤所引起，则有外伤史，常有刀伤、子弹穿透伤、锐器刺伤等病史，局部可扪及持续性血管震颤，听诊时有持续性血管杂音；如为先天性，则自幼年即发现，肢体可增长增粗，皮温明显升高，也可扪及震颤及听到血管杂音，鉴别诊断一般並不困难，必要时作下肢动脉造影，可进一步明确诊断。9、Klippel-Trenaunay综合征本病可有下肢浅静脉曲张及肢体肿胀，故也需与本病鉴别。Kilppel-Trenaunay综合征为先天性血管畸形，有浅静脉曲张，肢体增长，皮肤血管瘤一组三联征。常有皮温增高，病变除累及小腿、大腿外，常可累及臀部。上行性静脉造影可显示静脉畸形，多数为腘静脉或股静脉先天闭锁。鉴别诊断也不难。九、肝脓肿1.阿米巴性肝脓肿见表细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后病程病情急骤严重，全身脓毒血症状明显起病较缓慢，病程较长，症状较轻血液化验白细胞计数增加，中性粒细胞可高达90%。有时血液细菌培养白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性阳性粪便检查无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌大多为棕褐色脓液，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转2.右膈下脓肿多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。全身反应如寒战，发热等和局部体征常不如肝脓肿严重但右肩部牵涉性痛较著，深吸气时尤重。X线检查右膈下常有气液面出现，右侧横膈升高，膈肌运动受限。3.肝癌：与脓肿相比，病程较慢，无急性感染表现。肝呈进行肿大坚硬、表面高低不平而无显示压痛。血清甲胎蛋白测定常呈阳性，超声波检查等有助于鉴别。但当肝癌并发高热或癌块坏死合并感染时，可导致误诊。十、消化道出血（1）消化性溃疡病出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。（2）食管、胃底静脉曲张破裂据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%.绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。（3）急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有5%.自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%～30%.1.急性应激性溃疡这是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶