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遏制结核共享健康演讲者：李盼触目惊心：结核病疯狂反扑一、全球疫情1、全球人口的1/3（约有20亿人）已经感染了结核菌。2、现有结核病患者2000多万人，其中90%为肺结核。3、每年全球还要新增800-1000万患者，其中70％来自亚洲。4、每年全球因结核病而死亡的人数多达300余万，超过了艾滋病、疟疾、腹泻等死亡人数的总和。5、结核病已成为传染病中的头号“杀手”，正严重地制约着国民经济的增长，因为75%的结核病患者是15-54岁的社会主要劳动力。发展•每年有120万的儿童患结核；•每年45万的儿童死于结核；•在一些发展中国家：---约40%的结核存在于儿童中，---住院儿童10%是结核，---在高流行地区10%的儿童死于结核。25~4950~99100~2991010~24300或以上未估计每100000人口三、结核病控制的五大威胁1、流动人口增多：如城市大量的农民工是结核病高发人群之一。2、艾滋病、结核病的双重感染者增多：因为艾滋病会造成人体免疫力下降，一旦患上艾滋病就很容易造成结核病感染或复发。3、糖尿病合并结核病的患者也在增多。4、使用免疫抑制剂患者合并结核病也在增多。5、多重耐药患者增多：由于治疗不当容易造成结核病患者对结核病一线药物其中的一种或两种产生耐药，甚至有一些患者对结核病二线药物其中的一种或两种以上耐药，增加了治疗难度。最严重的是广泛耐多药的患者，几乎无药可治，临床上不乏这种病例。正视历史：结核病江湖恩怨二、结核病重创人类自1882年科赫发现结核菌以来，迄今因结核病死亡人数已达2亿。今日重提防治结核病，是因为最新资料表明，全世界结核病人死亡人数已由1990年的250万增至2000年的350万。75%的结核病死亡发生在最具生产力的年龄组(15—45岁)，全球已有20亿人受到结核病感染，每年感染率为1%，即每年有约6500万人受到结核病感染。滑铁卢战役到第一次世界大战爆发前，20—60岁的成年人中，肺结核的死亡率是97%。死于结核病的中外名人外国有肖邦、拜伦、卡夫卡、契诃夫、雪莱、劳伦斯,还有德国诗人伊丽莎白·库尔曼;美国作家亨利·戴维·梭罗德国戏剧家席勒；还有勃郎宁、勃朗特姐妹、宫泽贤治、井基次郎......中国有文学领域：现代著名作家鲁迅、萧红；学术领域：刘师培；政治领域：中国共产党创始人之一、中共“一大”、“二大”、“四大”代表王尽美；建筑学领域：林徽因；军事领域：关向应……钢琴诗人肖邦39岁死于肺结核文学家劳伦斯45岁死于肺结核天才诗人拜伦36岁死于肺结核鲁迅瞿秋白郁达夫三、人类战结核病五里程碑（1）1882年德国科学家科赫（RobertKoch）在肺结核病人的痰中发现了结核菌，确立了结核病的病原体，为人类战胜结核病明确了战斗目标，被称为全球控制结核病发展史上的第一个里程碑。（2）1921年，法国医生卡美特（A.Calmette）和兽医介云（C.Guerin）培育的减毒牛结核菌活菌苗接种于婴儿身上，此即“卡介苗”。被称为全球控制结核病发展史上的第二个里程碑。（3）1952年，美国和德国报告异烟肼为极有效的抗结核药物。由异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠组成的标准化疗方案使控制结核病进入了化疗年代。这是全球结核病发展史中的第三个里程碑。（4）二十世纪70年代后期，WHO结核病专家委员会提出并创导了“国家控制结核病规划”的组织形式，把结核病控制纳入国家卫生规划中，依靠政府的卫生机构和资源来控制结核病，极大地促进和推动了各会员国的结核病控制工作，这被称为第四个里程碑。（5）1991年，WHO建议推行短程化疗。因为短程化疗有最好的治疗效果和费用/效益，既大大缩短了疗程，又降低了治疗费用，节约了大量卫生资源，提高了病人的顺从性，使大多数病人能完成疗程，加快了控制结核病的过程，短程化疗成为第五个里程碑。一、什么是结核病？结核病是由结核杆菌侵入人体引起的一种慢性传染病，可发生在人体的任何部位，其中以肺部最为多见。1882年3月24日德国Robert.Koch发现结核菌结核分枝杆菌病原体结核杆菌特点：分枝杆菌属，抗酸染色（+），人、牛、鸟、鼠四型生长缓慢，固体培养基1月→不利于快速诊断抵抗力强，潮湿环境存活半年→传染性强、危害大易变性强，抗痨药使用不当→易产生耐药性二、结核病是怎样传染的？传染性的结核病患者（痰中查到结核菌）在咳嗽、咳痰、打喷嚏时会排出结核菌，健康人吸入后就有可能被传染。每次咳嗽时排出飞沫约为3500个，一次喷嚏排出飞沫可达100万个！四、哪些人容易“入围”？•与尚未被发现或治疗不彻底的结核病患者有密切接触的人群，如患者的家庭成员(尤其是儿童)、医务人员。•在通风不良的环境中集体生活和工作的人群。•集体抵抗力较弱的人群，如幼儿、老年人、营养不良者及尘肺、糖尿病患者、胃切除术后或长期使用免疫抑制剂者等。儿童是否患病取决于结核菌数量、毒力及机体免疫力及遗传因素发病机制结核病的免疫：细胞免疫TB入侵机体与T淋巴细胞接触，在其表面产生抗体样受体而致敏，当再与TB（Ag）接触时转化为免疫母细胞→产生多种淋巴因子巨噬细胞趋化因子巨噬细胞移动抑制因子→巨噬细胞吞噬能力↑→病灶局限巨噬细胞活化因子1结核的变态反应：迟发变态反应（Ⅳ型）1TB第一次进入机体→T淋巴细胞被致敏增生四到八周变态反应表现：①OT试验（+）：皮肤红肿、硬结②原发病灶周围出现渗出性炎症③全身变态反应：疱疹性结膜炎、关节炎、结节红斑结核菌素实验•试剂：proteinpurifiedderivative,PPD,0.1ml,5u。•方法：部位：前臂掌侧中下1/3交界处；深度：皮内；直径：6~10mm,6mm另侧重做；观察结果：48~72小时局部硬结直径•(--)-------5mm；•(+)-------5~9mm；•(++)--------10~19mm；•(+++)---------=/20mm；•(++++)----------水疱、坏死、淋巴管炎、双圈；•（+++）/（++++）为强阳性。临床意义•（+~++）---3岁者：新近感染，愈小愈活动；儿童：感染过，不一定活动；•（+++~++++）---活动性结核；•由阴转阳或10mm转10mm，且增加6mm以上示新感染或活动性结核。阴性•未感染/感染但生物学痊愈；•感染后时间未到；•试剂失效及技术误差（空针20分—丢失25%、0.1ml、注入皮下、稀释时间长）；•假阴性麻疹、麻疹疫苗、风疹感染3周内；重症结核：粟粒性结核、结脑、干酪性肺炎；免疫抑制剂4~6周后；重度营养不良；先天性免疫功能缺陷：胸腺发育不全、严重联合免疫缺陷、共济失调毛细血管扩张症。实验室检查•结核杆菌检查•免疫学诊断及分子生物学诊断纤支镜：支气管内膜结核周围淋巴结穿刺涂片检查：淋巴结结核影像学检查X线检查：诊断鉴别诊断、分型、判断疗效，必要时CT检查辅助检查治疗（一）一般治疗：休息、营养、环境（二）抗结核治疗：意义:杀灭病灶中结核菌、防止血行播散原则：早期、适量、联合、规律、分段、全程药物杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（INH）、利福平（RFP）半效杀菌剂：链霉素（SM）：碱、外、快吡嗪酰胺（PZA）：酸、内、慢抑菌剂：乙胺丁醇(EMB)、乙硫异烟胺(ETH)复合剂：Rifamate(INH、RFP)Rifater(INH、RFP、PZA)新药：排肺疾（Dipasic）药物使用药物剂量mg/kg应用副作用INH10-20强化阶段神经炎、肝功损RFP10-15强化阶段肝功损PZA20-30预防复发肝功损、关节痛SM15-20强化阶段听神经、肾功损EMB15-20预防耐药性球后视神经炎ETH10预防耐药性肝功损治疗方案方案适应症药物时间标准疗法无症状原发型结核2-3种9-12月两阶段疗法活动性原发型结核粟粒性肺结核结核性脑膜炎强化阶段3-4种巩固阶段2种3-4月12-18月短程疗法活动性结核强化阶段3-4种巩固阶段2种2月4月短程方案2月4月2HRZ/4HRINH、RFP、PZAINH、RFP2SHRZ/4HRSM、INH、RFP、PZAINH、RFP2EHRZ/4HREMB、INH、RFP、PZAINH、RFP2HRZ/4H3R3INH、RFP、PZAINH、RFP3次/周目标•掌握临床表现、转归、治疗•熟悉病理改变概述定义：TB初次进入机体发生的感染儿童最常见类型，占85．3%类型：原发综合征（primarycomplex）支气管淋巴结结核(tuberculosisoftracheobronchiallymphonodus)病理原发综合征：原发病灶—淋巴管炎—————淋巴结炎部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜处基本病理改变：渗出、增殖、坏死支气管淋巴结结核临床表现症状：结核中毒症状：起病缓慢，低热、纳差、乏力、盗汗、消瘦婴儿：起病急，可以高热呼吸系症状：咳嗽、轻度呼吸困难过敏状态：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性关节炎淋巴结压迫症：痉咳、声嘶、颈静脉怒张其它：体重不增、生长发育障碍体征：肺部体征不明显,淋巴结肿大、肝脏肿大诊断1病史2临床表现3PPD试验4X线检查：原发综合征：哑铃形双极影支气管淋巴结结核：①炎症型②结节型③微小型5纤支镜：支气管内膜结核6实验室检查：ESR治疗无明显症状者：INH、RFP/EMB9~12月活动性：2HRZ/4HR判断结核活动性指标：1)PPD≥20mm2)＜1岁未种卡介苗而PPD阳性者3)有发热、结核中毒症状者4)痰中结核杆菌5)X线示活动性结核者6)ESR加快而无其它原因解释者7)纤支镜有明显结核病变者护理评估（1）健康史（2）身体情况（3）心理社会状况常见的护理诊断•营养失调低于机体需要量与疾病消耗及食欲下降有关•活动无耐力与结核杆菌感染、机体消耗增加有关•舒适度减弱发热。咳嗽与结核杆菌所致结核性炎症有关•知识缺乏家长及患儿缺乏结核病防治的相关知识•有执行治疗方案无效的特点与治疗疗程长，家长及患儿缺乏信息来源、难以坚持有关•潜在并发症抗结核药物副作用预期目标患儿摄入足够能量和营养素患儿生活规律。参加锻炼患儿的发热咳嗽等症状改善患儿及家长了解结核病的相关知识患儿及家长可以坚持治疗患儿无严重的副作用的并发症或发生时及时得到治疗。护理措施•保证营养摄入•建立合理的生活制度•加强病情观察，促进舒适•消毒隔离•指导合理用药•健康教育结核性脑膜炎•结核性脑膜炎（Tubercolousmeningitis）简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型，一般多在原发结核感染后3个月至1年内发病，多见于1～3岁的小儿，约占60%。是小儿结核病死亡率最高的。发病机制•全身性粟粒性结核病的一部分，血行播散而来。•通过脑实质或脑膜病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。•脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。病理•脑膜病变•脑实质损伤•脑血管病变•颅神经损伤•脑积水和脑室管膜炎•脊髓病变临床表现早期（前驱期）1．主要症状为性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等；2．可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等；3．年长儿可自诉头痛；4．婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。中期（脑膜刺激期）1、高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征，小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；2．颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、动眼神经和外展神经瘫痪；3．脑实质损害的体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。晚期（昏迷期）•Unresponsiveness/无反应•Opisthotonos/角弓反张•Decerebraterigidity/去大脑强直•Papilledema/视神经乳头水肿•Coma/昏迷•水、盐代谢紊乱•Convulsion/惊厥频繁→脑疝→死亡。辅助检查•脑脊液检查•结核菌抗原检测：敏感、快速•抗结核抗体测定：PPD-IgM和PPD-IgG抗体升高•腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法•结核菌素试验：阳性对诊断有帮助•脑脊液结核菌培养：可靠依据•聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高治疗要点•抗结核治疗•降低颅内压•糖皮质激素•对症治疗•随访观察护理诊断•