急性肾衰竭诊治进展

1APF的诊治进展ARF死亡率居高不下ESRD第一年死亡率ARF病人死亡率ProgressinAcuteRenalFailure1998概述3概述ARF研究和诊断技术领域的新认识和进展快速的诊断肾损害的量化发病机制的了解细胞因子在ARF诊治中的研究临床药理学研究进展透析技术的改进（CRRT）4指由多种病因引起肾功能迅速减退临床上突然少尿或无尿进行性氮质血症水－电解质酸碱平衡紊乱为主要表现☆ARF不是原发病是多科室危重病并发的急性肾衰综合征定义5ARF判断标准1.Scr↑44.2μmol/L/d（0.3-0.5mg/dl/d）SCr≥176.8µmol/L/d（高代谢型）2.24~72小时内SCr比原先25%~100%6流行病学◎SOF30～60人/100万人口300,000例/年(美国)平均28.9人/100万人口（EDTA32中心）172人/100万人口/年(英国)占住院病人的1-7%仅次于急性呼吸衰竭MODS≥50%（始发或继发）40-50%需要透析，其中40-90%死亡率经济评估：$80亿/年ASN2003年资料TheJournalofClinicalInvestJuly2004Seminar.lancet.comVol365Janu29,2005◎年龄越大发病率越高7不同年龄组与发病率的关系肌酐＞500μmmol/LProgressinAcuteRenalFailure1998ARF诊断和分级建议Domain1级2级3级4级原发病无CKD2期CKD2期以上CKD2or3期以上肾功状态(ml/min)＞9069-89＜60＜60+危险因素起病时间(hr)＜2424-48＞48未知SCr(mg/dl)0.5-1.01-2＞2.0＞3.0GFR(%)↓25-4950-74↓＞75＜10ml/min尿量(ml/kg/h)＜0.5×3h＜0.5，12-230.3×24无尿12hr无尿器官损害无1个2个＞2个JAmSocNephrol14:2178-2187.20039病因学及分类肾前性（功能性）肾实质性（器质性）肾后性（梗阻性）肾小球性肾实质性肾小管性（ATN）肾间质性肾血管性10病因学及分类60%5%35%肾前性肾后性肾实质性病因学和分类0102030405060AGNAVNAINATN肾实质病变分类系列10102030405060AGNAVNAINATN肾实质病变分类12Seminar.肾前性肾实质性肾后性ATNAINAGNAVDARF13病因学及分类肾前性循环或泵衰竭致心输出量减少有效血容量不足细胞外液重新分配14病因学及分类肾后性输尿管梗阻(双侧或单侧)膀胱出口梗阻尿道梗阻病因学及分类肾实质性肾小球性原发性或继发性急性或急进性肾血管性（＜5％）血管炎恶性小A硬化症急性肾A栓塞急性肾V血栓形成双侧肾皮质坏死（＞50％）急性间质性肾炎（9％）药物过敏:抗生素(青霉素类)、抗甲亢(MTU)、非甾体类抗炎药、止痛药、利尿药、抗TB药(RFP)、抗痛风(别嘌醇)、抗癫痫等感染性：微生物、毒素等引起肾乳头坏死代谢性：高尿酸高钙尿症高钙血症肿瘤性急性肾小管坏死16急性肾小管坏死(ATN)肾毒性物质外源性:药物化学毒素生物毒素内源性:血管内溶血肌红蛋白尿横纹肌溶解肾缺血休克细胞外液量↓肾前性ARF可为始动因素ATN发病机制肾小管损伤学说反漏学说阻塞学说上皮细胞代谢障碍学说肾脏血流动力学改变学说缺血再灌注学说弥漫性血管内凝血细胞因子网络学说IL-1β、6、8、10,TGFα,CRP其表达程度与死亡率成正比（ASN，2003）还有PGIPGEETNORAS等细胞因子参与损伤、再生、修复、防护、血流动力学改变、肾功能改变及修复但细胞因子间关系末知，不能形成完整体系（微血管）（肾小管）炎症和血管活性介质（腺苷）（细胞结构破坏）（细胞极性消失）（凋亡和坏死）（细胞脱落和和坏死）（小管阻塞）（反漏）（缺氧）乙酰胆硷(肾小球)ARF缺血再灌注的发病机制(髓质)ATN的发病机制TheJournalofClinicalInvestigation中毒、缺血和再灌注损伤导致近端小管形态学发生改变,包括两极化和刷状缘的缺失.2.整合素和Na+/K+ATP酶重新分布到顶端.3.随后存活的和变性坏死的小管上皮细胞一起脱落形成管形阻塞肾小管,远端小管压力增加,GFR下降.(1)(2)(3)肾中毒……上皮脱落滤过压↓肾缺血小管上皮细胞代谢障碍细胞/线粒体损伤功能酸中毒GFR↓尿毒症重新分布交感神经＋RAS＋TXA2PGI2E2↓ET↑NO球管反馈↑ATN的发病机制肾血流小管阻塞原尿反漏22临床表现少尿型（70％）以缺血性非内科病因为主非少尿型（30％）以中毒性内科病因为主高代谢型常为多器官功能障碍23典型ATN分三期起始期维持期恢复期少尿期临床表现24ATN的诊断和鉴别诊断ATN的诊断和鉴别诊断项目肾前性肾实质性肾后性AGNATNUSG＞1·015＞1·015＜1·015＜1·015Umosm＞500＞500＜350等渗UNa+＜20＜20＞20不定FeNa+＜1＜1＞1＞1RFI＜1＜1＞1＞1UPro－＋+++++++++－尿沉渣(－)RBC管型上皮C管型WBC其它病史B超X光CVPRB补液扩容利尿试验临床鉴别诊断排除肾前性肾后性肾实质性肾小球性原发性和继发性、急性和急进性性肾血管性血管炎和恶性高血压等肾间质性药物过敏西药或中药中含木通的中药和制剂：朱沙莲天仙藤龙胆泻肝丸排石冲剂八正合剂冠心苏合丸复方珍珠暗疮片耳聋丸妇科某些药物等27ARF的治疗早期阶段的药物治疗（起病6小时内）利尿剂血管活性物质氧自由基抑制剂及清除剂细胞能量供给恢复剂肾毒物清除剂蛋白酶抑制剂生长因子各类型28㈠利尿剂维持尿量甘露醇和袢利尿剂（补液试验）①降低肾血管阻力RBF↑GFR↑②减少髓袢对NaCl重吸收阻碍髓质高渗及利尿减少肾小管阻塞达到预防ARF逆转ARF使少尿型转为非少尿型补液试验甘露醇12.5~25gPre-ARF甘露醇+速尿4mg/Kg有尿无尿有尿无尿速尿8mg/KgATNATN诊断步骤有尿无尿非少尿型ATN30（二）血管活性物质应用解除痉挛扩张血管多巴胺CCBACEIARBPGs心钠素（ANP）ET等（三）生长因子是细胞分裂期主要因子可能有助恢复TGF/EGF促进中毒缺血性ARF恢复用于人身上未评价IGF1：动物模型能加速近端小管功能恢复人体观察14~28hrGFRCr未改善HGF:诱导DNA在小管细胞内合成参与再生若HGF↑诊断ATN有助于与AR鉴别抗ICAM-1:用有关抗体直接对抗ICAM-1阻止细胞迁移到缺血组织32其它治疗倾向腹腔内减压腹腔内高压造成肾和脾缺血肝肾综合征患者降低腹腔内压力可增加肾血流量33ATN药物的治疗的评价34高渗性和袢利尿剂1.甘露醇的临床应用:●预防和减轻术后及中毒ATN作用肯定●预防肾造影剂诱导ATN●降低肾移植ATN（19%:54%18%:44%）（利尿剂组成甘露醇+速尿+低渗盐水各有作用）◆短期内过大剂量（100~1000g）或连用3~6天有肾毒性作用◆高龄原有肾病糖尿病梗阻性黄疸横纹肌溶解症毒性作用↑35高渗性和袢利尿剂2．速尿●刺激PGs合成↑轻度扩张血管速尿临床应用（多与甘露醇合用）术后早期使应改善RBFGFR↑预防ARFIVP前使用(水化作用)预防ATN●临床对照研究证明:大剂量（1~3g/d）不能：缩短少尿期,减少透析次数缩短氮质血期,降低死亡率36高渗性和袢利尿剂毒性作用◆可致聋（暂时性或永久性）◆高尿酸血症◆增加氨基甙和头孢类抗菌素的肾毒性◆小管间质性损害37高渗性和袢利尿剂结论◎临床报道较多但缺乏明确结论说明其防治作用缺乏前瞻性安慰剂对照研究◎对已确立的少尿型ARF不宜使用甘露醇过量有害无益引起ARF透析可清除之◎目前提倡速尿与多巴胺合用预防ARF38小剂量多巴胺1.血流动力学效应并取决于剂量大小●小剂量0.5~1.0μg/(Kg.min)首先活化D1和D2受体使血管扩张●一般剂量2.0~3.0μg/(Kg.min)兴奋心脏β-受体,输出量↑●较大剂量＞3.0μg/(Kg.min)激活α1,α2使血管收缩2.利钠利尿作用推荐使用小至中剂量,保证循环血压稳定,RBF↑GFR↑,联用多巴胺和速尿早期疗效好,后期疗效极差39小剂量多巴胺◎败血症休克时肾脏对多巴胺反应减低用时可并发心动过速,心率失常肺契压增高,心肌缺血,消化道坏死◎动物休克模型中低剂量多巴胺治疗引起缺O2性肠缺血◎心脏手术病人使用多巴胺类似物出现胃粘膜酸中毒诱发胃溃疡使细菌迅速转移到血液中40钙通道拮抗剂⒈对心脏和血管平滑肌作用大致相等●代表药物：维拉帕尔（异搏定）地尔硫卓（diltiazem）降压效果较弱⒉对血管平滑肌作用远比心脏作用大●代表药物：二氢吡啶类硝苯地平尼群地平等41钙通道拮抗剂肾脏药理作用⒈扩张肾血管入球小动脉扩张比出球小动脉强静水压⒉不依赖血流动力学改变的利钠利尿作用3．细胞保护作用动物试验表明对缺血ARF有防御作用42钙通道拮抗剂小结◎取肾前给供体用Verapamil能改善移植肾近期肾功能◎移植后立即使用Diltiazem移植肾功能较好ARF发生率↓◎对高渗性造影剂诱发ARF有保护作用但临床上硝苯地平对SCr并无影响地尔硫唑对氨甲喋呤所致ARF无明显疗效43影响AngⅡ的药物影响AngⅡ的药物（两大类型）AngⅡ拮抗剂(ARB)ACEI作用机制预先阻断AngⅡ对肾血流动力学及小管功能的作用44影响AngⅡ的药物1．预防肌红蛋白尿诱发中毒性ARF,使RBF↑但不影响GFR2．类似ARF模型持续灌注captopril或肌丙抗增压素结果：48小时后肾功能未见好转小结：临床经验仍很缺乏目前基本上是持否定态度45前列腺素（PGs）动物试验：预防性使用PGI2（狗）结果：SCrRBF肾形态学改变存活率指标均明显改善临床研究：PGs制剂静注明显降压扩血管作用●使用时需与多巴胺或NE等升压药合用防止低血压影响肾灌注（目前在临床上使用的有新一代PGI—凯时）46心钠素（ANF）◎药理作用抑制集合管对钠和水重吸收入球小动脉扩张出球小动脉收缩GFR↑◎前瞻性安慰剂对照研究ANF+多巴胺能改善肾功能HD↓但大组（504）随机研究不能证明其效果有120例（23.8%）少尿型减少HD并发低血压46％47心钠素小结心脏外科和器官移植是应用ANF有成功希望领域ANP的防治作用仍需进一步研究包括新型ANP活性类似物新的给药途径等48治疗ARF的其它药物氧自由基抑制剂和清洁剂恢复细胞能量供应制剂肾毒物螯合剂蛋白酶抑制剂等●对ARF的防治作用仍处于动物实验阶段不同研究得出结论不尽相同有待作更多研究去证实专题报告共综述162篇论著50少尿期的治疗（一）控制入液量“量出为入”日入液量（ml）=显性失水+500mlT↑1°C增加100ml液体监测指标:体重血钠血压51少尿期的治疗（二）饮食和营养总热量1200大卡/日蛋白质0.5g/Kg/d葡萄糖100g脂肪适量维生素大量高代谢型静脉导管滴注高营养液52少尿期的治疗（三）纠正电解质酸硷平衡紊乱1.防治高钾血症2.代酸的治疗（四）心力衰竭的治疗（透析）（五）防治感染：选药、剂量（六）消化道出血的治疗（冷沉淀）53少尿期的治疗（七）治疗尿毒症1.EAA疗法2.透析疗法推荐“早期预防性透析”透析指征透析疗法及选择：HDPDCRRT54(极高热)替代治疗指征的建议55多尿期的治疗⒈除非有水电解质丢失根据一般不补液⒉需补者入量为出量1/3～2/3（约比出量少500～1000ml）胃肠道补入以缩短多尿期⒊已透析者需透至肌酐345umol/L才停止⒋仍需限制饮食至肾功能正常56恢复期的治疗一般无需特殊处理定期随访肾功能避免