儿科临床输血进展

儿科临床输血进展青岛大学医学院附属医院小儿血液科李学荣输血是一种古老的行之有效的治疗抢救手段，目前广泛应用于临床输血技术的发展一波三折，人类曾为此付出惨痛的教训，至今依然象一把双刃剑，有着双重的作用：益处和弊端输血的发展史1492年有人曾提出1628年英国威廉.哈维发现了人体血液循环系统1665年，英国医生Lower首先进行狗与狗之间输血,1667年羊与人输血1668年法国Denys将小牛动脉血输给一名患者导致患者死亡。法国英国议会均下令禁止输血。在此后的150年间，曾一度轰动医学界的输血技术再也无人1817~1818年-英国Blundell人与人间输血并开创了直接输血法，还首创了重力输血器10例大出血的产妇有4例救活此后人们相继发现了红细胞的血型系统和交叉陪血技术，枸橼酸抗凝剂红细胞保护剂，等使血库的建立成为现实1908年-法国外科医生亚历克西斯.卡雷尔用外科缝合线将献血者的血管动脉和受血者的血管连接起来，进行输血抢救。却为后来成功的器官移植奠定了基础。卡雷尔因此获得了1912年诺贝尔奖。当今输血医学产生日新月异的变化。临床输血也在蓬勃发展：输全血→成分输血；替补输血→治疗性输血；人的血源性制品→生物技术制品；异体输血→自体输血。输血新观念：输血都有一定风险，血液不是补品，输血会使免疫力下降；全血不全，比成分血风险更大；输血越纯越好，减少免疫紊乱及其他风险；血不是越鲜越好，3~5天的血可视为鲜血；不提倡用血浆扩容或补充凝血因子，而只用于现有凝血制剂和冷沉淀不能不补充的的凝血因子下降；白蛋白不宜作补充营养；严格掌握输血指征，必须输血者成分输血，或血浆代用品，提倡自身输血。儿童临床输血的基本原则与成人临床输血的相同。即可输可不输血者，坚持不输，必须输血者，也应输成分血。一.输血不良反应：发生率：2%~10%，死亡率某些国家高达1%（一）免疫抑制作用在动物实验中已证实临床资料多为回顾性，有些结果互相矛盾。输血可使机体体液,细胞免疫,非特异性免疫功能下降临床表现为受血者器官移植存活率增高，复发性流产减少，炎性肠病受抑，术后感染率明显增加，肿瘤复发率高，潜在病毒激活等。机制可能与血中白细胞有关（二）输血传染的疾病原因制备和应用过程中污染；献血员血中携带病原体：难以完全避免1.肝炎病毒输血后肝炎为最常见输血传播疾病，乙肝丙肝，丁肝庚肝。2HIV潜伏期约2~10年，各种血液成分皆可传播感染机会与输血次数呈正相关血友病HIV感染率35~70%（1993年前）3.CMV我国部分地区人群90%以上阳性普通人群临床症状轻或无3%~67%高危人群可发生严重全身CMV感染新生儿老年体若者；器官移植，免疫缺陷者4.细菌输血过程中发热＞38.5℃，常伴感染性休克、少尿及DIC,死亡率高，污染细菌多为革兰氏阴性菌5.寄生虫疟原虫，丝虫病，锥虫病，弓形体病，包虫病等（三）溶血反应溶血反应是指输入的红细胞或受血者的红细胞发生异常破坏，而引起的一系列临床症状。为输血中最严重的反应可分为急性和迟发性;免疫性和非免疫性1.急性溶血反应输血后24h内发生，多立即发生。死亡率1/19万。严重者常因ABO不合，表现输血后数分钟至数小时烦躁，发热，畏寒，胸背疼痛，面红，呼吸困难，心动过速及低血压，血红蛋白尿等，严重者急性肾衰，休克,DIC.新生儿早产儿或大剂量镇静者表现极不典型。治疗立即停止输血；标本送检；补液以防肾衰,生理盐水维持血压及增加尿量，改善肾血流速尿、血管活性药物已发生肾衰者相应处理处理凝血机制异常早期应用肝素2.迟发性溶血反应发生率是急性溶血反应的5~10倍，表现一般较轻，以血管外溶血为主，也有致死者多发于输血后2~10天，表现为发热，贫血加重，黄疸，偶见血红蛋尿，甚至肾衰。机制回忆性抗体反应,多为Jka,Rh抗体，也见于Fya,K抗体某些不合治疗多无须治疗，严重者输液等；避免再次输入（四）发热反应是输血中最常见的反应。发生率0.5~3%,多见于反复输血的病人，输注白细胞或血小板时1．原因：①受血者对输入后的白细胞或血小板产生同种免疫反应；②浓缩血小板中的白细胞释放细胞因子；③可由致热源引起；2．症状：可在输血中或输血后1-2h内发生，有畏寒或寒战、发热，体温可达40℃，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等，症状持续1-2h后缓解。3.预防输少白细胞红细胞，预防性应用解热药或皮质激素4处理排除溶血反应及细菌污染反应轻者减慢滴速即可症状减轻；严重者停止输血，密切观察，给予解热镇痛药和抗过敏药，如异丙嗪或肾上腺皮质激素等。(五)过敏反应发生率1~3%1．原因（1）严重反应与抗IgA抗体有关,还可与其他血清蛋白抗体有关，(2)病人是过敏体质，输入血中的异体蛋白同过敏机体的蛋白质结合，形成完全抗原而致敏；（3）献血员血液中含致敏物质；或IgE2．症状：大多数病人发生在输血后期或将结束时。表现轻重不一，轻者出现皮肤瘙痒、荨麻疹、中度血管性水肿(表现为眼睑、口唇水肿)；重者因喉头水肿出现呼吸困难，两肺闻及哮鸣音，甚至发生过敏性休克。处理轻者减慢输血速度，继续观察，重者立即停止输血,输盐水，吸氧，给予肾上腺素，抗组胺药物，肾上腺皮质激素严重喉头水肿者行气管切开，循环衰竭者应给予抗休克治疗。(六)、输血相关性急性肺损伤发生率1/5000表现类似ARDS多发生于输入含血浆的成分血后1~2h內。严重双侧肺水肿、缺氧、呼吸困难、心率快、发热、低血压、发绀。预后常为暂时性，处理及时肺水肿一般于72h消失且不留后遗症；但有6-10%的病人死亡原因供血HLA抗体、中性粒细胞特异性抗体，受血者产生白细胞抗体受者肺血管中粒细胞聚集活化肺的微血管损伤肺水肿治疗以支持治疗为主，吸氧，必要时机械通气，不必利尿；供者检测，必要时拒绝此供血者(七)输血相关GVHD(TG-GVHD)供者免疫活性淋巴细胞对受者组织细胞进行攻击发生条件：供受者HLA不相容,供血存在免疫活性淋巴细胞，宿主免疫无能，也可发生于免疫正常者。多发生于输血后8~10天，发热，皮疹，腹泻，肝功异常，全血细胞↓。死亡率90%无有效治疗手段;预防25Gyγ射线照射有细胞成分血(八)输血后紫癜和出血很少见，输血后5~10天严重血小板减少，原因血小板特异抗体的存在(九)循环负荷过重婴儿、老年人、重度贫血者表现:(略)需与输血相关性急性肺损伤和严重过敏反应鉴别预防为主输血速度1~2ml/kg/h处理停止输血,坐位吸氧利尿,必要时放血(十)大量输血有关的反应大量输血一般指在24h内紧急输血量大于或相当于病人总血容量,或3h大于50%血容量常见的反应有低体温、循环负荷过重、出血倾向、枸橼酸钠中毒等。二成分输血种类和指征(一)红细胞输注红细胞输注的指征应根据贫血的病因,发生贫血的速度和贫血的程度,再结合血病人的临床症状综合分析决定,不应只根据血红蛋白单项决定1贫血病因能去除,贫血发生速度较慢,病人已一耐受和适应,且贫血临床症状不明显者,应尽快去除病因,可不输血。2对病因不能去除的慢性贫血一般以维持血红蛋白60~90g/L为宜。(地中海贫血高量史学)3急性失血性贫血发生速度快,症状常很重,急症快速输注浓缩红细胞4重症急性溶血(免疫性和非免疫性)贫血,急症输注洗涤或不洗涤浓缩红细胞;尚能维持器官功能的免疫性溶贫,尽量不输血,同时注意减轻循环负荷量5慢性贫血伴严重感染可输血常用红细胞制剂a浓缩红细胞体积约为全血的1/2~2/3,Hb220g/Lb洗涤红细胞生理盐水洗涤4~6次以祛除抗体补体等，用于严重免疫性溶血性贫血及尿毒症c少白细胞的红细胞滤除法可减少99%WBC,可明显降低发热反应，病毒感染及同种免疫d照射红细胞用于免疫功能低下者e年轻红细胞用于慢性溶血者f重组血用于严重新生儿溶血症输血量和速度输血量以改善或消除贫血所致临床症状为目的，6ml/kg全血可提高Hb10g/L输血速度据贫血发生快慢和心肺功能而定。慢性贫血速度要慢,1~2ml/kg/h,可小量多次输注急性贫血快速可适当应用快速利尿剂。（二）血小板输注1血小板输注的指征a治疗性输注外周PLt计数20×109/L;临床表现有严重出血b预防性输注20×109/L?10×109/L?我们的经验10×109/L或有黏膜出血反复输注导致的PLt输注无效(30次)白血病病人化疗中，PLt极低者输PLt预防颅内出血很重要c免疫性血小板减少以病因治疗为主2血小板制剂传统离心分离法0.25×1011/200ml全血(1u):多供者血输注,反应多,疗效差,已基本不用机采血小板2.5~6×1011/供血员,相当于10u全血的含量单一供者,纯度大,质量好3血小板输注的剂量目前意见尚不统一，但一般认为每次输注剂量应足，方能获得好的临床效果。通常用法►8~10u/m2或0.2~0.4u/kg(大约提高PLt20~40×109/L)►有PLt破坏增加情况(肝脾肿大、发热、感染、DIC等),适当增加每次剂量。►每2~3天输一次，直至临床出血停止输注指征和剂量注意“个体化原则”。粒细胞输注现已基本不用，原因：1.疗效可疑；2.风险大，有传染疾病和致免疫紊乱等副用；3.价格高，剂量大；4.有粒单—集落刺激因子等可升粒细胞；但新生儿重症感染且粒细胞极低者可考虑用或别无选择(HLA配型)（四）血浆输注血浆多种有效成分,从中制备的成分制剂浓度高、疗效更好，安全性更高,故已少用错误观念血浆补充营养、扩充血容量，甚至作为免疫调节（增强）剂等,用于免疫功能低下、营养不良、休克、烧伤、出血等多种病人违背现代临床输血理论,可能给受者造成潜在的危害.1制剂a新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasms,FFP）采血后，在4℃下分离，6小时内冰冻在-30℃以下，可保存1年几乎含有全部凝血因子等血浆蛋白成分b普通冰冻血浆（CommonFrozenPlasma,CFP）：由全血或过期5天以内的全血分离出的血浆，或1年以后的FFP，-30℃以下，可保存5年，含有Ⅴ、Ⅷ以外的稳定凝血因子；c新鲜血浆采血后6小时内分离得到，限24小时内使用，成分和用途同FFP；d冰冻干燥血浆已弃用2血浆临床输注指征和剂量现在主张血浆输注仅用于当前市售浓缩凝血因子制剂中尚未包含的凝血因子缺乏所致病人出血的止血；剂量以达到止血目的为限，一般为每公斤体重10~20ml；对有心肺功能不全的患者，要限制输注速度，并严密观察有无过敏等不良反应。（五）白蛋白的临床应用较安全,用于“扩容”效果好白蛋白制剂纯度为96%以上，浓度有5%、10%、20%、25%输注的指征a抗休克b烧伤大面积烧伤24小时后毛细血管功能恢复方可开始,20%或25%白蛋白制剂为宜c成人呼吸窘迫综合症d体外循环手术e急性肝功能衰竭伴肝昏迷f血液置换治疗g低白蛋白血症致严重腹水h肾透析患者输注剂量一般每次为1g/kg,使血白蛋白接近正常为宜。不良反应较少，可能有过敏样反应、热原样反应等。美国《白蛋白临床应用指南》指出1.正确的应用：休克、烧伤、ARDS、体外循环；2.偶尔的应用：急性肝衰竭、腹水、肾透析；3.进一步观察的应用：新生儿黄疸、汞中毒；4.不合理应用：补充营养、肾病综合症、慢性肝硬化。(六)人血静脉注射用免疫球蛋白（IVIg）的临床应指征a免疫缺陷病（原发、继发）b感染性疾病的治疗和预防：细菌、病毒、新生儿c.血液病：ITP、粒细胞、自免溶血、器官移植、白血病。d自免疾病：哮喘、重症肌无力、肾病、血友病。e其它：格林-巴利综合征、川崎病、癫痫、习惯性流产。用量：提高免疫力200~400mg/kg•次免疫抑制1g/kg•次(1~2/kg)次数示疾病而定不良反应少，较安全（经正规灭活处理）(七)浓缩Ⅷ因子的应用FⅧ：是血浆中的一种大分子糖蛋白，在循环中与vWF以复合物的形式存在，后者起载体作用，能防止FⅧ过早被降解高纯FⅧ制剂,基因工程FⅧ,动物的FⅧ制剂FⅧ输注剂量的选择与受者血浆容量及FⅧ水平有关；1U/kg的FⅧ可升高FⅧ活性2%一般止血FⅧ活性20~50%FⅧ的