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承诺书（职工姓名）于年月日时分左右，在（地点）发生（受伤害事故），因（已解决或处理结果），故本人承诺放弃单位给予申报工伤和本人申报工伤的权利，同时因此次伤害事故产生的一切后果与无关。特此证明。承诺人：承诺人身份证号码：监督人：承诺时间：年月日
