肺炎抗生素使用

2009年12月24日教学查房重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心呼吸一病房刘恩梅查房病例•寇家豪，男，78/12岁，住院号602425•入院时间：2009年5月26日•主诉：咳嗽、咯痰9天，发热8天1、大叶性肺炎2、肺结核？3、支气管异物？4、急性扁桃体炎入院诊断病例讨论目的•肺炎的诊断、并发症判断与鉴别诊断•儿童肺炎常用抗生素合理使用•该患儿进一步处理Question&Answer病史小结•患儿，男，78/12岁，起病急，病程短•咳嗽9天伴发热8天入院。咳嗽呈阵发性串咳，咳剧有干呕，不伴吼喘、呼吸困难，发热前有畏寒，最高体温40度，夜间为甚，无惊厥、皮疹。发热时精神食欲欠佳，大便、小便正常。•院外经头孢菌素抗感染治疗6天无效。•G6P2，足月，顺产，接种卡介苗。•患儿夜间有打鼾、张口呼吸，反复扁桃体感染史，无反复喘息史，否认结核接触史。•家族史：父亲、母亲体健,否认肝炎结核病史，两个姐姐体健。•体格检查：T37.5°C,R28次/分,P110次/分，W22kg，全身皮肤无瘀斑、瘀点、无黄染，颈部可扪及0.1～0.3cm淋巴结，咽红，扁桃体II-III度大，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音降低，心音有力，律齐，腹软，肝脾未扪及1、一般检查：WBC5.20X109/L，N0.70，L0.19,EC0.08，CRP8mg/L大、小便常规正常2、病原学：病毒6号：MP1:320,呼吸道免疫荧光（-）胸水肺炎支原体PCR4.92X103copies/ml3、胸水常规;李凡他++，蛋白39.3g/L，WBC1072X106/L，L53%，N47%4、胸片（12月16日）：右中肺大叶性肺炎5、CT：右肺病变，右侧胸腔积液6、B超：右侧胸腔中等量积液，左侧少量积液，肝脏肋下3.1cm辅助检查Question&Answer是否为肺炎？一般肺炎/重症肺炎？什么原因引起肺炎？是否有并发症？肺炎诊断流程肺炎诊断•临床表现典型、不典型呼吸频率•影像学检查：胸片检查AgerangeDefinitionof“fatbreathing”Upto2months60breaths/minute2-12months50breaths/minute1-5years40breaths/minuteAge-relatedrespiratoryratesindicativeofalowerrespiratorytractinfection肺炎诊断•临床表现典型、不典型呼吸频率•影像学检查：胸片检查是否为肺炎？一般肺炎/重症肺炎？什么原因引起肺炎？是否有并发症？肺炎诊断流程英国胸科学会（BTS）重症肺炎诊断标准体温38．5℃，全身中毒症状重，或有超高热呼吸极度困难，发绀明显，肺部罗音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者并脓胸、脓气胸和(或)败血症、中毒性肠麻痹者多器官功能障碍者其中前2条为必备条件，同时具备后3条中任一项即可诊断为重症肺炎BTSguidelinesforthecommunityacquiredpneumoniainchildhood[J]．Thorax，2002，57：1一24社区获得性重症肺炎诊治指南中华医学会儿科分会呼吸学组婴幼儿：腋温≥38.5℃，RR≥70次/分（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食年长儿：腋温≥38.5℃，RR≥50次/分（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征《中华儿科杂志》编辑委员会儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中华儿科杂志，2007年18期我们的结果年龄：最小为28天22小时，最大为4岁6月，平均发病年龄为5.616±7.369月发病季节：一年四季均有发病，以春冬季为主重症肺炎发病季节图020406080100春夏秋冬季节患儿人数2005年2006年2007年合计54%33%11%2%28天-3月3月-1岁1岁-3岁3岁-5岁我们的结果：一般情况性别女性111例，男性238例地区分布城市93例，农村256例发病情况49585736709077731060100020003000400050006000700080002005年2006年2007年肺炎重症肺炎重症肺炎的高危因素高危因素例数（n）%先天性心脏病70例20.6早产低体重67例19.2贫血50例14.2营养不良38例10.9先天性气道发育异常33例9.46胸廓异常14例4.01麻疹5例1.43脊肌萎缩症4例1.15免疫功能低下3例0.860声带麻痹2例0.573低蛋白血症1例0.287先天性肠闭锁1例0.287先天性脑发育不良1例0.287重症出血性水痘1例0.287左侧隔膨升1例0.287重症肺炎的临床特征临床症状n%发热25071.6咳嗽34197.7气促34799.4喘息13137.5呼吸暂停174.90抽搐3510.0呕血102.90体格检查n%体温38.5℃15544.4紫绀34699.1鼻翼扇动13237.8三凹征28882.5点头样呼吸12636.1湿罗音32091.7哮鸣音15043.0小婴儿R≥70次/min7020.4年长儿R≥50次/min480.0血气分析例数（n，%）电解质例数（n，%）呼吸性酸中毒68例（21.9%）低钠血症55例（20.1%）代谢性酸中毒48例（15.4%）低钾血症42例（15.4%）混合性酸中毒34例（10.9%）高钾血症32例（11.7%）二氧化碳潴留33例（10.6%）低钙血症29例（10.6%）代谢性碱中毒19例（6.11%）高磷血症27例（9.89%）呼吸性碱中毒17例（5.47%）高钠血症12例（4.40%）低氧血症15例（4.82%）低镁血症6例（2.20%）呼酸并代碱12例（3.86%）低磷血症4例（1.47%）呼碱并代酸10例（3.22%）二氧化碳潴留并低氧血症9例（2.89%）呼碱并代碱2例（0.64%）重症肺炎血气分析及电解质是否为肺炎？一般肺炎/重症肺炎？什么原因引起肺炎？是否有并发症？肺炎诊断流程重症肺炎病原学310例患儿行病毒学检查，主要包括RSV,ADV、IA、IB、PIV1、PIV2、PIV3七种病毒病毒阳性130例，主要为RSV71例，ADV9例CP阳性9例痰培养结果痰培养检查310例，阳性233例(75.2%)痰培养阳性n%大肠埃希菌45例14.5肺炎克雷伯氏菌41例13.2副流感嗜血杆菌29例9.35阴沟肠杆菌20例6.45肺炎链球菌18例6.00铜绿假单胞菌18例6.00支原体肺炎•病原微生物：肺炎支原体（mycoplasmaeumoniae）是介于细菌和病毒之间的一种“胸膜肺炎样微生物”，为已知独立生活的病原微生物中的最小者•学龄儿童患病较多，学龄前儿童亦可发生，1990年流行时北京儿童医院3岁以下婴幼儿病人占15%，最小一例为1岁半•轻重不一，体温在37～41℃，大多数在39℃左右，可为持续性或弛张性，呼吸系统表现：顽固性剧烈咳嗽•白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。血沉显示中等度增快•X线检查多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张•体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一•实验室检查：MP≥1：160，PCR阳性•自然病程自数至2～4周不等，大多数在8～12日退热，恢复期需1～2周。X线阴影完全消失，比症状更延长2～3周这久是否为肺炎？一般肺炎/重症肺炎？什么原因引起肺炎？是否有并发症？肺炎诊断流程重症肺炎影像学349例患儿中，行胸片检查279例充气过度114例渗出性改变206例并发症改变9例在349例患儿中，41例患儿行胸部CT检查CT检查n%淋巴结肿大5例12.2肺节段性不张5例12.2肺发育不良3例7.32先天性支气管发育不良2例4.88ARDS2例4.88隔疝1例2.44胸腔积液1例2.44重症肺炎影像学重者肺炎预后相关因素分析影响因素治疗成功比95%可信区间P值性别（男：女）0.7910.607—1.0300.0815年龄（高：低）0.9440.796—1.1200.5081住址（农村：城市）1.0490.798—1.3790.7310高危因素（有：无）0.6030.470—0.7740.0001并发症(多系统：单系统)0.7620.662—0.8770.0002鉴别诊断•鉴别诊断特别应注意学龄前和学龄期儿童•与腺病毒肺炎鉴别：均有高热，呼吸困难及嗜睡。但一般腺病毒肺炎均有体征，支原体肺炎有的只有X线阴影而无罗音等征或可助鉴别，而不少情况最后只能依靠实验室特异诊断。•与金黄色葡萄球菌肺炎鉴别•与其它细菌性肺炎鉴别•与肺结核鉴别儿童肺炎抗生素合理使用•抗生素使用现状•儿童常用抗生素•儿童肺炎抗生素初始经验用药儿童安全合理使用抗生素的重要性和紧迫性•国家药品不良反应监测中心80余万份不良反应，抗感染药不良事件约占50%，包括：•头孢曲松：儿童超剂量使用•头孢拉定•喹诺酮类朱启镕，中华儿科杂志2009，47（11）：811-813儿童常用抗生素•青霉素类•头孢类•其他内酰胺类抗生素•大环内酯类•林可酰胺类•多肽类儿童常用抗生素•青霉素类•普通青霉素•耐酶青霉素：甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，氟氯西林•氨基组青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林•羧基组和脲基组：替卡西林、美洛西林、哌拉西林儿童常用抗生素•头孢类一代头孢：革兰阳性菌二代头孢：革兰阴性菌抗菌活性增强三代头孢：四代头孢：•其他内酰胺类抗生素单环内酰胺类抗生素——氨曲南头霉素类：头孢西丁，头孢美唑碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南儿童常用抗生素碳青霉烯类抗生素•链霉素培养液提取的硫霉素经过半合成制得含碳青霉烯环的内酰胺类抗生素•抗菌谱和第三代头孢菌素相似,对产酶和不产酶株的葡萄球菌均有抗菌作用碳青霉烯类抗生素第1类碳青霉烯(入院时感染–对绿脓和不动杆菌的抗菌活性有限）第2类碳青霉烯(医院获得性感染–对假单胞菌和不动杆菌具有抗菌活性)第3类碳青霉烯(对MRSA具有抗菌活性)厄他培南亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南多利培南CS-023(研究中)MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引自：7.ShahPM,IsaacsRDJAntimicrobChemother2003;52:538–542;8.ThomsonKS,SmithMolandEJAntimicrobChemother2004;54:557–562;9.MoutonJWetalClinPharmacokinet2000;39:185–201.儿童常用抗生素•青霉素类•头孢类•其他内酰胺类抗生素•大环内酯类：阿奇霉素，克拉霉素•林可酰胺类：克林霉素•多肽类多肽类抗生素•多种氨基酸以环状多肽结构组成的抗生素•分为糖肽类、多粘菌素类和杆菌肽•万古霉素：糖肽类，链霉菌或放线菌产生剂量：20-40mg/kg/天，分2-4次配制：100ml液体小于1g静脉注射时间大于1小时毒副作用:肾毒性,耳毒性儿童肺炎初始经验治疗•根据发病年龄：3月小婴儿CT，5岁MP，CP首选大环内酯类•重症肺炎：首选大剂量阿莫西林（10-15；25-30mg/kg/次，q6-8小时），或阿莫西林+克拉维酸，备选头孢克洛，头孢丙烯，头孢夫辛，头孢地尼，头孢噻肟，头孢曲松•金黄色葡萄球菌肺炎：苯唑青霉素、氯唑青霉素•混合感染：大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟•病毒性肺炎：支持、对症治疗、护理•初始治疗48小时评估病情及疗效•疗程：体温正常，全身症状明显改善，呼吸道症状部分改善后3-5天•给药途径：静脉，口服朱启镕，中华儿科杂志2007，45（3）：223-230总结•诊断：1、重症肺炎（支原体感染）2、胸腔积液3、慢性扁桃体炎4、腺样体增生？进一步处理•复查、随访胸片或CT•积极抗感染治疗•耳鼻喉科会诊了解有无腺样体增生及对慢性扁桃体炎的处理Question&Answer