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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七1.三病概念概述肺痿：以多唾浊沫，短气为主症。一般多因热在上焦，津液枯燥所致，但也有津伤及气而肺中虚冷，肺气痿弱不振。肺痈：以咳嗽、胸痛、吐腥臭脓痰为主症。是感受风邪热毒，致使肺生痈脓咳嗽上气：相当于现代的咳喘病。本篇所论多是表邪内饮及夹有热邪壅气的肺胀证，非单纯外感或内伤咳嗽。第1条问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。【词解】▲消渴：指口渴不已，饮水即消。包括消渴病与消渴症。▲快药：指泻下峻猛之药。▲浊唾涎沫：浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。【提要】本条论述肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。讲解1．肺痿（虚热性）的成因：重亡津液汗出呕吐消渴，小便利数便难，被快药下利肺脏气阴受损全身阴虚，虚火上炎肺气痿弱不振热在上焦肺气上逆久咳肺痿讲解2．肺痿、肺痈的脉症脉――――寸口脉数—（数虚）必数而无力。证―――－咳，口中反有浊唾涎沫。肺痿肺痈脉――――反滑数—必数而有力。证――――口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳唾脓血.3．从脉象上鉴别诊断肺痿—阴虚有热—虚热—脉数而虚肺痈—实热蕴肺—实热—脉数而实1.阴液亏耗是肺痿发生的根本原因，故肺痿病的主症是咳吐浊唾涎沫，脉数虚。2.临床应注意应鉴别相似的病证。肺痿和肺痈两者均有咳嗽、吐痰、脉数，但一虚一实，表现不同，不可混淆。【辨治要领与思路】肺痿分型虚热证---麦门冬汤---润养肺胃,下气化痰（10）肺痿虚寒证---甘草干姜汤---温肺复气（5）第10条火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。麦门冬七升半夏一升人参三两甘草二两粳米三合大枣十二枚讲解1．虚热肺痿的证候特点：上气咽喉不利咳吐浊唾2．病机：“大逆上气”。3．治法：清养肺胃，止逆下气4．方药；麦门冬汤★用量只有麦门冬的1/7，祛痰而不化燥，降逆而不伤正人参甘草粳米大枣—益胃气，滋化源，生津液。第5条肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。【词解】▲遗尿：一般指睡中小便自遗，这里小便失禁解。▲父咀：用牙咬碎。【提要】本条论述虚寒肺痿的证治。讲解1．虚寒肺痿的成因：①是虚热肺痿失治，久则阴损及阳；②是素体阳虚，肺气衰弱，痿弱不振，不能摄纳和输布津液，故频吐涎沫。2．证状特点：吐涎沫不咳，不渴遗尿，小便数头眩3．治法：温肺复气讲解4．方药：甘草干姜汤炙甘草（甘温）—补中益气炮干姜（辛温）—温复肺气之阳★二者辛甘合用，重在温中焦阳气以养肺，实乃培土生金之法。★《伤寒论》中亦有甘草干姜汤，其主治病势危重的阳虚厥逆证，用干姜而非炮姜。1．临床辩证应注意知常达变。虚热肺痿是肺痿病中最常见的证型，但虚热肺痿日久，阴虚及阳，最终可转化为虚寒肺痿。2．虚寒肺痿的主症是多涎唾，口淡不渴，小便频数。【辨治要领与思路】第3,4条上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。上气喘而燥者，属肺张，欲作风水，发汗则愈。【词解】▲上气：气逆而上。▲肩息：气喘时抬肩呼吸，是呼吸极端困难的表现。【提要】论述了上气的虚实两种病情。讲解1．虚喘证候：气喘肩息颜面浮肿＋脉浮大无力2．实喘证候：气逆咳嗽而烦躁当见小便不利，周身浮肿＋脉浮大有力。①只有辨证准确才能避免误治。此两条皆为上气,一虚一实,前后对举,相互比较,意在明确辨证,以免发生虚虚实实之误。②推断疾病预后其有重要临床意义。前条为正虚气脱,多见于久病重证,是病危之象,故预后不良。后者为邪实气闭,多属新病暴发,治疗较易,故预后良好。均反映实证易治,虚证难疗之规律。【辨治要领与思路】第6条咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。射干麻黄紫菀冬花生姜半夏五味子大枣细辛【词解】▲水鸡：青蛙。【提要】本条论述寒饮郁肺的咳嗽上气证治。讲解1．症状表现：“咳、痰、喘、鸣”四字概括。咳：咳声重浊痰：痰多，质清稀喘：不得平卧鸣：喉中水鸡声★还可见发热恶寒之表证3．治法：散寒宣肺，降逆化痰2．推测病因病机：当为寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道。讲解4．方药：射干麻黄汤射干—消痰开结麻黄—宣肺平喘半夏生姜细辛—温散寒饮款冬花紫菀—温肺止咳五味子—收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过敏大枣—安中扶正，调和诸药★射干麻黄汤与小青龙汤鉴别：第7条咳逆上气，时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。【提要】本条论述痰浊壅肺的咳喘证治。讲解1．证候特点：以“咳、痰、喘”三字概括。咳：咳逆连连痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减喘：但坐不得卧2．治法：宣壅导滞，利窍涤痰皂荚—宣壅导滞，利窍涤痰酥炙，做成蜜丸—调其燥烈之性枣膏调服—顾护胃气，以免损伤中气3．方药：皂荚丸1.“咳喘，吐唾浊，但坐不得卧”为本证辩证要点。痰浊壅塞气道，呼吸困难，若不速救治，有痰壅气闭之危险，故当急治。2.皂荚丸为涤痰利窍之峻剂，使用时要注意其应用方法：酥炙、蜜丸、枣膏调服。【辨治要领与思路】【词解】▲目如脱状：是形容两目胀突，如将脱出的样子。【提要】本条论述饮热迫肺的肺胀证治。讲解1.症状：可用“咳、喘、胀”三字概括。脉浮大有力浮脉主表，亦主在上，大脉主热，亦主邪实2.病因病机：素有饮邪内停外感风热水饮夹热邪上逆，导致肺气胀满。＋讲解3.治法：宣肺泄热，化饮降逆4.方药：越婢加半夏汤麻黄＋石膏――辛凉发散，宣泄水气，善清里热生姜＋半夏－－散饮降逆甘草＋大枣――安中补脾1.“其人喘，目如脱状”，是饮热迫肺肺胀的主症。尤其是“目如脱状“，形象地描述了肺气胀满，气壅于上，两目胀突的症状。【辨治要领与思路】2.本方麻黄用量大，且配加石膏，既可清热除烦化饮，又能防麻黄发散太过，是其配伍要点。【提要】此两条论述寒饮夹热咳喘，病邪偏表与偏里的不同证治讲解1.咳而脉浮－－－邪盛于上而近于表治疗原则：－－－散饮除热，止咳平喘厚朴—降气除满麻黄＋杏仁—宣肺平喘石膏—清热除饮半夏＋干姜＋细辛—温化寒饮五味子—收敛肺气小麦—养心护胃安中厚朴麻黄汤以方测证当见：胸满、烦躁、口渴、休息不能平卧，脉浮数或浮紧等症讲解1.咳而脉沉－－－水饮停于胸肺治疗原则：－－－逐水消饮止咳泽漆—泻水逐饮紫参—清热祛湿桂枝生姜半夏白前——温阳化饮，止咳平喘人参干草—健脾益气，扶助正气黄芩—清泻肺热泽漆汤以方测证当见：咳唾引胸胁痛，或水气外溢肌表出现浮肿，或小便不利等症1.通过脉象的“浮、沉”强调辨病势的重要性，【辨治要领与思路】2.咳喘日久，易伤正气，治当顾及扶正。厚朴麻黄汤、泽漆汤均有顾护正气药物，前者病情较急，以祛邪为主，只用小麦顾护心气，用五味子收敛肺气。后者病情较缓，耗气亦较重，故用人参、桂枝养心健脾，标本并治。【提要】本条论述外寒内饮而夹热的咳喘证治。讲解1.病因：内因――“心下有水”，上逆干肺。外因――“脉浮”，感受寒邪。2.病机：饮邪郁而化热，与寒邪上逆干肺。脉浮—风寒袭表烦躁而喘—饮邪郁而化热，热扰心神3.证状：讲解4．治法：解表化饮，清热除烦5．方药：小青龙加石膏汤麻黄＋桂枝—解表散寒，宣肺平喘干姜＋细辛＋半夏—温肺化饮芍药＋五味子—收敛肺气，以防宣散太过甘草—调和诸药石膏—清热除烦咳嗽上气四个证型•寒饮郁肺---射干麻黄汤---散寒宣肺,降逆化痰（6）•痰浊壅肺---皂荚丸---宣壅导滞,利窍涤痰（7）•饮热迫肺---越婢加半夏汤---宣肺泄热,降逆平（13）•寒饮挟热---小青龙加石膏汤---解表化饮,清热除（14）鉴别比较越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤三方均用麻黄、石膏、半夏，其病理因素均有饮、热和外邪，如何区分？越婢加半夏汤病病势上，相对病情较急；厚朴麻黄汤病位在上，在外，气滞较重；小青龙加石膏汤病势向上，相对病情较缓。咳嗽上气用药规律•咳嗽上气多用麻黄；•温化水饮多用半夏、干姜、细辛；•郁热烦躁多用石膏；•痰浊粘稠用皂荚。•麻黄配桂枝，意在发汗解表；•麻黄配石膏，意在平喘，清郁热；•麻黄配射干，意在开痰散结；•麻黄配厚朴、杏仁，意在宣肺理气除满。思考题1肺痿、肺痈的脉证如何鉴别？2掌握咳嗽上气的病机、主证及四首治疗代表方剂。