雅施达会议-病例分享-降压药物应有

心血管医生应驾驭的利器—高血压药物LOREMIPSUMDOLOR信阳市中心医院心内一徐谭case1病例1：患者、男性、70岁，因“发现血压升高3年、间断头晕2周”2015年11月6号入院。现病史：3年前体检时发现血压升高，测血压160/80mmHg，无特殊不适，当地医院给予卡托普利12.5mg一日两次，未规律监测血压，近2周来天气转凉,间断出现头晕不适，无明显恶心、呕吐，无视物模糊，在家自测血压约为160/70mmHg。既往史：否认糖尿病史，否认肾病史。个人史：358厂，出生东北，喜高盐高脂饮食，饮白酒约2两/天，偶吸烟。家族史：父母均有高血压体格检査：R:16次/分BP:170/70mmHgW:72kg双肺无啰音，心率62次/分，心界不大，心律齐,各瓣膜听诊区无杂音，肝脾肋下未触及，腹部听珍无血管杂音。下肢无水肿，神经系统査体无阳性体征。实验室检查：血常规正常，生化：ALT43IU/L，AST36IU/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮9.8μmol/L，尿酸449μmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠143.5mmol/L，总组固醇4.5mmol/L，LDL3.25mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，24小时尿白蛋白180mg。辅助检查：ECG：左心室高电压胸片：心影不大超声心动图：左心房内径45mm，余各腔室内径正常。左心室间隔与后壁对称性肥厚(13mm)，主动脉瓣轻度关闭不全，EF62%，二尖瓣流速E峰A峰。治疗：健康教育,低盐、低脂饮食。停用卡托普利，改为硝苯地平控释片30mg每日一次培哚普利4mg，每日一次阿司匹林100mg毎日一次随访：头晕症状消失，一个月后血压130/70mmHg，心率60次/分病例特点分析：该患者为老年男性，血压最高达170/80mmHg。已出现心肌肥厚和微量白蛋白尿，为高血压2级高危组，为单钝收缩期高血压；患者为中国北方人，结合既往高盐高脂饮食生活史，现心率不快，单用ACE1效果不佳，提示为低肾素型/盐敏感性高血压，治疗首选利尿剂或是长效CCB；考虑到其饮食习惯、基线血钾水平较低、尿酸水平升高，给予长效CCB抬疗。④该患者尿白蛋白定量180mg/24h，且既往单药治疗不达标，故联合ACEI治疗。充分的容最依赖性降压治疗常会出现代偿性的交感肾上腺系统和RAAS激活，此时原本对盐敏感性高血压效果不好的β阻断剂，RAAS阻断剂可发挥较好作用。Case2患者65岁，男，“发现高血压1年，突发头晕、恶心1天”1年前，发现高血压，平素口服氨氯地平片5mgqd，1周前，胸闷、心悸，测BP:180/100mmhg，给以络活喜5mg+雅施达4mgpo，告知1天3次测血压；按时记录；嘱不能着急，1周后带着血压数值门诊复查；1周后外院就诊，血压166/90mmhg，调整处方：珍菊降压片10mgtidpo2天后：100/50mmhg，晨起活动后突然，自觉头晕恶心、出汗。原因分析血压降得过猛而出现了组织灌注不足，交感神经兴奋所致为了安全，住院观察。1.各个器官适应高灌注2.降低太快，脑卒中、急性缺血表现3.缓慢降压1.医生应不仅知晓药物的适应症、禁忌症；2.知晓药物代谢动力学特点3.知晓他吃的药物何时代谢清除络活喜:达高峰：6-12h生物利用度：64%-90%终末消除半衰期：35-50h血药稳态浓度：7-8天后老年、肝肾衰竭者：药物清除率减慢硝苯地平：首过效应即释型：生物利用度：45%-56%缓释型：达峰：1.6-4h每服一次，有效血药浓度12h，24h后90%药物清除稳态时：血药谷峰比小（0.9-1.2）培哚普利（雅施达）：达峰:迅速吸收并在1小时内达峰t1/2：血浆半衰期1小时。培哚普利是一种前体药物。27%口服的培哚普利以活性代谢物培哚普利拉的形式进入血流中。培哚普利拉在血浆中3～4小时达到峰浓度。通过尿液清除游离部分的消除半衰期大约是17小时4天内可以达到稳态。培哚普利（雅施达）：达峰:迅速吸收并在1小时内达峰t1/2：血浆半衰期1小时。培哚普利是一种前体药物。27%口服的培哚普利以活性代谢物培哚普利拉的形式进入血流中。培哚普利拉在血浆中3～4小时达到峰浓度。通过尿液清除游离部分的消除半衰期大约是17小时4天内可以达到稳态。依那普利：肝内水解所生成的二羧酸依那普利拉，抑制血管紧张素转换酶的作用强，达峰：口服后1h口服后，降压作用于1小时开始，4～6小时达高峰，降压作用可维持24小时以上。贝那普利:半衰期为10～11h，2～3天后达稳态。药代动力学特点是从血浆中迅速消除（4小时内完全消除），贝那普利拉分两个阶段消除。初始半衰期为3小时，终末半衰期约为22小时。终末消除期（从第24小时起）提示贝那普利拉和ACE的牢固结合。缬沙坦（代文）：口服2h内产生降压效果达作用高峰：4~6h，降压效果维持至服药后24小时以上。重复给药时，治疗2~4周后达最大降压疗效，并在长期治疗期间保持疗效。缬沙坦绝大部分（94%~97%）与血清蛋白结合。血浆清除速度相对较慢。厄贝沙坦：达峰：1.5~2小时机体总清除率和肾清除分别为157-176mL/min和3.0-3.5mL/min，终末清除半衰期为11-15小时。替米沙坦：用药后3个小时内降压效应逐渐增强，一般在开始治疗4~8周后达最大降压作用且在长期治疗过程中稳定维持。终末清除半衰期超过20小时。琥珀酸美托洛尔缓释片：本品由琥珀酸美托洛尔微囊化的颗粒组成，每个颗粒是一个独立的贮库单位。每个颗粒用聚合物薄膜包裹，以控制药物的释放速度。药片接触液体后快速崩解，颗粒分散于胃肠道巨大的表面上，药物的释放不受周围液体pH值的影响，以几乎恒定的速度释放约20小时。该剂型的血药浓度平稳，作用超过24小时。多单位微囊系统保证持久平稳释放SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S3-S7.SandbergA,etal.JClinPharmacol.1990;30:S2-S16.富马酸比索洛尔片（康忻）：90%的生物利用度。每天1次给药后血浆半衰期为10~12小时，在血浆中可维持24小时。利尿剂氢氯噻嗪：达峰h3～6h后产生降压作用，持续时间为6～12h，排泄：原形由尿排泄，本品半衰期T1/2为15小时。吲达帕胺：一次服药后12小时，血药浓度达峰值。血浆消除的半衰期为14~24小时（平均18小时）。用药7天之后血药浓度达稳态。主要以非活性代谢物的形式经尿液（达给药剂量的70%）和粪便（22%）排泄。