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提款申请书长治市商业银行：根据年月日我方与贵行签订的编号为的《流动资金借款合同》（下称“借款合同”），我方已全面落实借款合同约定的各项提款前提条件，特向贵行发出如下提款申请：一、我方拟于年月日向贵行提取金额为（币种）元的借款。二、本笔借款期限为，到期日为年月日。三、请将本笔借款划入我方下列专门账户：户名：账号：开户行：四、根据借款合同和委托支付协议的约定，本笔借款采用□贷款人受托支付□借款人自主支付方式。在贷款人受托支付方式下，我方授权和委托贵行在将本笔借款划入我方账户后，支付给符合借款合同约定用途的下列支付对象账户：户名：账号：开户行：【本笔借款需同时支付给多个支付对象的，支付对象和账户清单见附件】五、我方谨向贵行确认：１.该笔借款将用于借款合同约定的用途；２.在该通知发出之日及提款日，我方在借款合同中所作的所有陈述、保证和承诺仍然真实、准确、完整、有效。3.截至本通知发出之日，我方的生产经营和财务信用状况未发生重大不利变化。4.在本通知发出之日，不存在任何借款合同项下或与借款合同有关的违约或预期违约事件，我方进一步确认，在提款日也不会发生或存续任何违约事件。5.本申请发出之后即为不可撤销。借款人（盖章）：法定代表人/授权代理人：日期：年月日支付对象和账户清单支付对象1：户名：账号：开户行：付款金额：支付对象2：户名：账号：开户行：付款金额：支付对象3：户名：账号：开户行：付款金额：支付对象4：户名：账号：开户行：付款金额：借款人：（盖章）