慢性阻塞性肺疾病护理查房

慢性阻塞性肺疾病(COPD)护理查房ICU-吴莹2014.2.23COPD护理查房五、相关新进展知识四、护理措施二、病史一、疾病的相关知识三、护理问题一、疾病相关知识•疾病定义•病因•病理生理•临床表现•辅助检查•治疗疾病定义是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病•当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出气流受限并不能完全可逆时，即可诊断为COPD•COPD急性加重期（AECOPD）指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药。通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现病因•吸烟•空气污染、职业性粉尘及化学物质•感染•其他：如气道防御功能或免疫功能降低，气温突变等吸烟的危害13.611.013.28.84.45.10.05.010.015.0malefemaletotal%smokingnever-smoking病理生理•1.呼吸功能：细小气道功能异常，随后加重出现气道狭窄，早期可逆，随病情进展不可逆•2.肺组织及通气换气功能的改变：•早期细小气道受损，闭合容积增大，肺顺应性降低•大气道受累，通气功能明显障碍•肺组织弹性进行性减退，肺泡持续扩大，残气量占肺总量的比例增加•肺泡毛细血管受压退化，灌注通气比例失调，导致换气障碍COPD的病理改变主要为慢支及肺气肿的变化病理生理•肺部中末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张•伴有肺泡壁和细支气管的破坏临床表现•（一）症状•（二）体征•（三）COPD的严重程度分级•（四）并发症（一）症状•慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳•咳痰：白色泡沫粘液痰•气短或呼吸困难：标志性症状•喘息，胸闷•其他：晚期则有体重下降，食欲减退等全身改变（二）体征•随疾病进展出现桶状胸•触觉语颤减弱或消失•叩诊呈过清音•慢性支气管炎病例可闻及干啰音或少量湿啰音•有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音（三）COPD的严重程度分级分级分级标准分级分级标准Ⅰ级：轻度FEV1/FVC＜70%，有或无慢性咳嗽，咳痰症状Ⅲ级：重度FEV1/FVC＜70%，有或无慢性咳嗽，咳痰症状Ⅱ级：中度FEV1/FVC＜70%，有或无慢性咳嗽，咳痰症状Ⅳ级：极重度FEV1/FVC＜70%，伴有慢性呼吸衰竭（四）并发症•慢性呼吸衰竭•自发性气胸•慢性肺源性心脏病辅助检查1.肺功能检查判断气流受限的主要客观指标2.影像学检查3.动脉血气分析用于判断呼吸衰竭的类型4.其他：血液和痰液的检查1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70%；2、最大通气量：低于预计值的80%；3、肺残气量(RV)：RV占肺总量的百分比超过40%说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。辅助检查5.X线检查(1)胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨平行、肺尖呈圆窿状；(2)横膈面低平；(3)两肺野透亮度增加，肺纹理外带纤细、稀疏和变直，内带则可增粗和紊乱；(4)心脏常呈悬垂位、心影狭长；X线检查正常肺部X片慢阻肺肺部X片比较治疗•由于吸烟是COPD最重要的原因，首要的治疗应让患者戒烟•支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林、氨茶碱•化痰药•长期家庭氧疗：持续低流量吸氧，1～2L/min，每天15h以上二、病史•姓名：×ו性别：•年龄：80岁•诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重2.急性呼吸衰竭Ⅱ型3.肺部感染4.低蛋白血症5.中度贫血•系“反复咳喘50余年，气管切开机械通气13天”入院。•患者曾于2013年12月10日因活动后心慌入我院干部内科，予以抗感染、化痰、平喘、雾化吸入等治疗，症状无明显好转，且血气分析监测提示二氧化碳分压进行性升高，氧分压进行性下降。12月29日凌晨3时许突发呼吸困难加重，氧和下降，为行呼吸支持抢救治疗转入我科。入科后行经口气管插管，呼吸机辅助通气，抗感染，解痉平喘，改善心功能等治疗。患者神志逐步清醒，血气分析监测示二氧化碳潴留及低氧血症明显缓解•行脱机训练后于2014年1月6日拔除经口气管插管，继续在我科行抗感染、平喘、调节免疫、营养支持等治疗，血气监测提示二氧化碳潴留及低氧血症存在•1月12日晚呼吸困难加重，氧和下降，再次行经口气管插管，机械通气•1月13日上午行气管切开机械通气，同时加强抗感染、稀化痰液、强心、抑制全身应激反应、输血纠正贫血等治疗•1月25日给予接触隔离（大肠埃希菌）•1月29日患者血常规示血红蛋白71g/L，给予输入红悬，期间总共输入红悬900mL，现血红蛋白为115g/L•2月5日和6日中段尿液培养均提示“屎肠球菌”,治疗上给予“万古霉素”0.5g每日3次抗球菌，并拔除导尿管•查体：T:36.5℃、HR：80次/分、BP：123/50mmHg、RR：25次/分。•患者现神志清楚，精神一般，言语理解能力正常。气切套管在位，呼吸机辅助通气中。消瘦貌，颈软，三凹征阴性，桶状胸，叩诊过清音，两肺听诊呼吸音粗，两下肺呼吸音偏低，未闻及明显哮鸣音及干湿性啰音，心律尚齐。腹平软，未及明显压痛及反跳痛，两侧腰肋部水肿明显，四肢活动正常，两侧踝部可及凹陷性浮肿。•辅检：胸部CT：慢性支气管炎、肺气肿伴两肺感染，左肺下叶肺炎（较前好转），两肺间质纤维化伴两侧胸膜粘连增厚，左下肺多发肺大泡。两侧少量胸腔积液。•头颅CT：两侧侧脑室旁腔梗；两侧额部硬膜下积液。•血常规：WBC3.63*109/L、NEUT%80.4%、HB77g/L、PLT57*109/L。•血生化：ALB30.4g/L。三、护理诊断•气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关•清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关•活动无耐力：与心肺功能减退有关•焦虑：与病情长，疗效差有关•睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关•营养失调低于基体需要量：与食欲减低，不思饮食有关•有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关•知识缺乏：与对疾病相关知识缺乏有关P：气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关I：1.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量1～2L/min2.休息与活动：取半卧位，指导卧床休息3.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖4.病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度5.用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不良反应6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸O：患者现气管切开接呼吸机辅助呼吸，气道通畅P：清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关I：1.保持呼吸道通畅：指导有效咳嗽的方法，协助病人拍背2.指导病人少量多次饮水，饮水量在2000cc/日左右3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅4.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反应O：现患者气道通畅，痰液易吸出P：活动无耐力：与心肺功能减退有关I：1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现O：患者活动水平得到改善P：焦虑：与病情长，疗效差有关I：1.护士应有高度的同情心和责任心，安慰和体贴患者，消除其紧张、恐惧的心理，认真讲解疾病可能出现的严重后果，使其充分认识疾病的严重性，配合治疗和护理2.通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁O：患者情绪稳定，舒适感增加P：睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关I：1.评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等2.减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物3.减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠4.保证病人的舒适5.减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏，解除病人恐惧O：患者现夜间睡眠良好P：营养失调低于机体需要量：与食欲减低，不思饮食有关I：1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食，进食高热量、高蛋白高维生素、易消化的食物，少量多餐2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲3.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激，避免进食时进行治疗护理O：患者现间断性给予肠内营养乳P：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关I：1.床单位2.翻身3.营养4.皮肤O：患者现皮肤完好，未发生压疮P：知识缺乏：与对疾病相关知识缺乏有关I：1.戒酒2.疾病3.用药4.饮食5.功能锻炼：腹式呼吸与缩唇呼吸锻炼O：患者现对自己病情有所了解正确的有效排痰法•COPD患者常因长期缺氧，胃肠道功能减弱，进食量少，呼吸频率快,不显性失水增多，而致痰液粘稠，加之年老体弱，呼吸肌疲劳，有效排痰能力降低，使痰液更不易咳出。因此，应指导患者掌握有效的排痰方法尤为重要。•（1）嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体边向前倾，两臂交叉放于两侧腹部约2s，然后张口连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。休息几分钟后再重复以上动作2～3次。•（2）爆发性咳嗽：先深吸气后声门关闭，随后胸膜骤然收缩，咳嗽一声将气流冲出。•（3）发声性咳嗽：嘱患者深吸气而后张口保持声门开放后咳嗽。鼓励患者经常变换体位，协助患者拍背，配合雾化吸入化痰止咳消炎药。康复锻炼•腹式呼吸锻炼通过呼吸肌锻炼，使浅快呼吸变为深慢有效呼吸，利用腹肌帮助膈肌运动，调整呼吸频率，呼气时间延长，以提高潮气容积，减少无效腔，增加肺泡通气量，改变气体分布，降低呼吸功耗，缓解气促症状•缩唇呼吸法可延缓吸气气流压力的下降，提高气道内压，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一吸气进入更多新鲜的空气，增强肺泡换气，改善缺氧腹式呼吸锻炼•患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸•一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气4～6s。•吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在7～8次左右，开始每日2次，每次10～15min缩唇呼吸法用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇30cm处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。每天3次，每次30min。诊疗新进展•COPD治疗的重点是预防再发，而不仅仅是治疗急性期症状。鉴于细菌感染在AECOPD的重要作用，抗菌治疗已成为治疗AECOPD的重要措施。AECOPD抗菌治疗新策略：⑴早期诊断，并给予正确的抗菌药物治疗，延缓疾病进展，降低死亡率；⑵抗菌治疗不仅要注重近期疗效,更要考虑远期效果。①关注患者长期预后：减少AECOPD,延长两次发作间期，延缓病情进展，改善患者生活质量及减轻社会、经济负担。②关注患者短期疗效：迅速改善患者症状，改善肺功能，减少细菌负荷，减轻支气管炎症反应程度，加快AECOPD恢复速度。感谢聆听！