疼痛的规范化治疗

疼痛的规范化治疗概述定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。疼痛是临床常见症状疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克发生机制：各种刺激（物理或化学性）致痛物游离神经末梢中枢疼痛致痛物质：引起疼痛的刺激物包括乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等痛觉传导途径：(头面)三叉神经三叉神经丘脑束(躯干)外周神经(内脏)交感神经脊髓后根(气管、食管)迷走神经大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束疼痛的类型根据发生部位1.皮肤疼痛定位明确双重痛感：先刺痛后烧灼痛2.内脏痛类似内脏痛：如胸膜、腹膜真性内脏痛：3.深部痛肌肉、肌键、筋膜、关节痛4.牵涉痛真性内脏痛特点：位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛发生较慢而持续无”双重痛感”定位不较准确类似内脏痛当病变累及胸膜或腹膜时，还可以在相应的脊髓神经节段的相应皮肤区，引起痛觉或痛觉过敏牵涉痛指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位，如：胆囊疾病、右肩痛、心绞痛、左上肢内侧痛。干扰诊断的牵涉痛急性阑尾炎早期腹痛可在脐上方，常被误认为是急性胃炎，数小时后转移至右下腹痛；急性心肌梗死的病人，偶可表现为上腹部痛，类似急腹症，甚至于疼痛在牙齿、颈颏部等；下叶的大叶性肺炎或胸膜炎，也可引起腹痛，易误诊为急腹症。牵涉痛常干扰诊断，诊断时要细心鉴别。如腹痛病人腹部压痛最明显处即是病变部位。急性疼痛与慢性疼痛vs以时间的不同分类急性疼痛暂时,3月组织损伤的结果原发损伤愈合疼痛消失如带状疱疹慢性疼痛持续,≥3至6月原发损伤愈合后疼痛仍持续如带状疱疹后遗神经痛MerskeyHetal,eds.In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.伤害性疼痛与神经病理性疼痛伤害性疼痛NociceptivePain神经病理性疼痛NeuropathicPain以疼痛的不同类型分类三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服给药2、按时给药、3、按阶梯给药4、用药个体化5、注意具体细节解热镇痛、抗炎（低剂量镇痛，增加剂量抗炎）共同作用—抑制环氧化酶，减少前列腺素合成对慢性钝痛效果好，如癌痛、神经痛、肌肉关节痛、风湿痛NSAIDs的“天花板效应”：超过封顶剂量以后，即使增加剂量，镇痛效果不会再增加，而不良反应会相应增加NSAIDs：全球抗炎镇痛药排行榜(2002)31.64.35.725.805101520253035西乐葆万络扶他林莫比克亿美元NSAIDS代表药物西乐葆（塞来西布）扶他林（双氯芬酸钠）乐松（洛索洛芬钠）消炎痛栓对乙酰氨基酚激动剂部分激动剂激动剂-拮抗剂吗啡(morphine)丁丙诺啡(buprenorphine)喷他佐辛(pentazocine)可待因(codeine)地佐辛(dezocine)布托啡诺(butorphanol)羟考酮(oxycodone)纳布啡(nalbuphine)氢可酮(hydrocodone)二氢可待因(dihydrocodeine)海洛因(heroin)羟吗啡酮(oxymorphone)哌替啶(meperidine)左啡诺(levorphanol)氢吗啡酮(hydromorphone)美散痛(methadone)芬太尼(fentanyl)舒芬太尼(sufentanil)阿芬太尼(alfentanil)丙氧芬(propoxyphene)阿片类镇痛药根据其与受体的相互作用进行的分类辅助药物抗抑郁药、抗焦虑药抗惊厥药其他药物：肾上腺皮质激素等抗抑郁药物在临床使用的过程中发现传统的抗抑郁药的选择性很差，如传统的三环类抗抑郁药，除对去甲肾上腺素和五羟色胺转运体有抑制作用外，还对胆碱能受体、组胺受体以及肾上腺素受体有选择性的作用，而这些作用会导致相应的不良反应。SNRIS是有选择性作用于去甲肾上腺素和五羟色胺转运体的药物，即双通道作用的药物，如文拉法辛、度洛西汀。