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糖尿病用药安全及指导张跃文河南中医学院糖尿病用药安全及指导-------流行病调查1%2.50%5.50%9.70%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%10%1980年1995年2000年2010年发病率糖尿病用药安全及指导-------为什么现在的糖尿病病人越来越多？•中国人的遗传易感性较强•对糖尿病的警惕性及检测手段提高•经济状况的迅速改善•不健康的生活规律•人口老年化倾向糖尿病用药安全及指导-------基础知识糖尿病用药安全及指导-------基础知识糖尿病用药安全及指导-------糖尿病的分型•I型糖尿病：与胰岛β细胞发生自身免疫性损伤有关•II型糖尿病：胰岛素抵抗或胰岛素分泌相对不足•其他特殊类型•妊娠糖尿病糖尿病用药安全及指导-------1型与2型糖尿病的比较I型糖尿病II型糖尿病发病年龄青少年发病成年发病起病方式急剧缓慢症状典型不典型急性并发症酮症酸中毒高渗性昏迷慢性并发症微血管病变大血管病变胰岛素与C肽缺乏不足或延迟自身抗体多阳性多阴性胰岛素治疗依赖胰岛素不依赖胰岛素治疗反应对胰岛素敏感有时对胰岛素抵抗糖尿病用药安全及指导-------实验室检查•空腹血糖：–正常3.9-5.6mmol/L–空腹血糖受损5.6~7.0mmol/L–糖尿病7.0mmol/L•餐后2h血糖–正常7.8mmol/L–糖耐量受损7.8~11.1mmol/L•口服葡萄糖耐量实验（OGTT）糖尿病用药安全及指导-------实验室检查•糖化血红蛋白–正常值：4.0~5.7%–非糖尿病人：3~6%–控制较好的糖尿病人：6.1~7%–控制不好的糖尿病人：13%•微量白蛋白•胰岛素释放试验•C肽释放试验糖尿病用药安全及指导-------糖尿病的自然病程•血糖调节代偿–糖耐量正常•血糖调节受损–糖尿病前期•糖尿病–糖尿病期•并发症–糖尿病伴并发症或伴发病糖尿病用药安全及指导-------糖尿病的急性并发症•糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷•感染–皮肤化脓性感染–皮肤真菌感染–真菌性阴道炎–肺结核–尿路感染–肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）糖尿病用药安全及指导-------糖尿病的慢性并发症•大血管病变•微血管病变糖尿病肾病糖尿病性视网膜病变糖尿病心肌病•神经病变•眼的其他病变•糖尿病足糖尿病用药安全及指导-------糖尿病的临床表现•慢性物质代谢的紊乱•急性物质代谢的紊乱•器官功能障碍•感染•无任何症状糖尿病用药安全及指导-------胰岛素的合理应用•胰岛素的分类•胰岛素给药时间与注射部位•胰岛素的药理作用•胰岛素的临床应用•胰岛素的不良反应糖尿病用药安全及指导-------胰岛素的分类•按来源分类–牛胰岛素、猪胰岛素、人胰岛素•按纯度分类–普通胰岛素、单峰胰岛素、单组份胰岛素•按作用时间分类–短效类、中效类、长效类、预混胰岛素糖尿病用药安全及指导-------胰岛素的给药•给药时间–短效胰岛素•三餐前30min–短效加中效胰岛素•餐前30min–单独使用中效胰岛素•餐前30-60min或睡前使用糖尿病用药安全及指导-------胰岛素的给药•给药部位–腹部–上臂的后外侧–大腿的前外侧–臀部•注射部位轮换法•胰岛素给药的新途径糖尿病用药安全及指导-------胰岛素的药理作用•降低血糖•促进脂肪合成•促进蛋白合成•降低血钾•促进生长糖尿病用药安全及指导-------胰岛素的临床应用•糖尿病–1型糖尿病–2型糖尿病–继发性糖尿病–糖尿病伴有合并症–糖尿病急性或严重并发症–其他•细胞内缺钾–高钾血症–其他：能量合剂糖尿病用药安全及指导-------胰岛素的不良反应•低血糖症–轻症：眩晕、饥饿感、出汗、心悸、震颤–中度：意识模糊、行为异常–重度：昏迷、癫痫发作•过敏反应•局部反应糖尿病用药安全及指导-------胰岛素的耐受•急性耐受•诱因：–并发感染、手术、情绪激动–酮症酸中毒–PH↓•处理–正确处理诱因–加大胰岛素的用量•慢性耐受•原因：–形成胰岛素抗体–抗胰岛素物质增多–受体水平变化•防治：–选择抗原性小的胰岛素制剂–避免间断使用胰岛素–减肥–及时处理有关慢性病糖尿病用药安全及指导-------胰岛素的使用方法•胰岛素用量的估计–按生理需求估算•胰岛素每日生理需求量为48U•一般从12U/d开始应用–按体重估算•病情较轻者开始剂量0.4-0.5U/kg·d•血糖较高者开始剂量0.5-0.8U/kg·d•存在应激状态时初剂量要增加糖尿病用药安全及指导-------胰岛素的使用方法•胰岛素用量的调整–根据血糖调整–根据尿糖调整•增加（+），应增加胰岛素2U•尿糖（±），剂量不变•尿糖（-），剂量逐渐减少2~4U血糖（mmol/L）调节3.9减少2U3.9~6.6不变6.7~8.3增加1U8.4~11.1增加2U11.2~13.7增加3U13.7增加4U糖尿病用药安全及指导-------胰岛素的使用方法•剂量调整的注意事项–首先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再考虑调节胰岛素剂量–注意给药方式调整，血糖的监测–随着剂量加大，作用时间会延长–早晨高血糖不一定为胰岛素用量不足，也可能是反应性高血糖–注意胰岛素的慢性耐受糖尿病用药安全及指导-------胰岛素的强化治疗•控制指标空腹血糖3.9~6.7(mmol/L)餐后2h血糖8.3(mmol/L)晨3点血糖3.6(mmol/L)HbA1c6.5%糖尿病用药安全及指导-------胰岛素的强化治疗•方案糖尿病用药安全及指导-------酮症酸中毒•原则–胰岛素治疗–纠正水和电介质紊乱–纠正酸中毒糖尿病用药安全及指导-------酮症酸中毒•治疗方案–糖尿病酮症酸中毒治疗•第一阶段：生理盐水（前4h1500~2000ml，前24h3500-6000ml），内加胰岛素（2-12U/h），使血糖下降每小时3.9-5.6mmol/L。•第二阶段：当血糖降至13.9mmol/L以下，采用5%葡萄糖（葡萄糖：胰岛素=2~4:1），使血糖维持在11.1mmol/L。–补液•第一阶段：补充细胞外液•第二阶段：补充细胞内液糖尿病用药安全及指导-------酮症酸中毒•治疗方案–补钾•血钾降低者：立即补钾•血钾正常者：静滴胰岛素1~2小时后补钾•高钾血症者：待血钾正常或降低后补钾•肾功能不全者：严密观察下缓慢补钾–纠正酸中毒–消除诱因治疗合并症糖尿病用药安全及指导-------糖尿病高渗性昏迷•治疗–补液•有低血容量休克或收缩压80mmHg，血钠150mmol/L，先补0.9%生理盐水。若血容量恢复，血压回升而渗透压仍高时，再改用低渗溶液。•血压正常血钠150mmol/L，渗透压350mmol/L者，先补充0.45~0.6%的低渗氯化钠，渗透压下降到350mmol/L以下后，改用生理盐水。•当血糖降至13.9mmol/L以下，给予5%葡萄糖。•补液量每日8~12L糖尿病用药安全及指导-------糖尿病高渗性昏迷•治疗–胰岛素治疗：•与酮症酸中毒相似•剂量相对较少–补钾：•与酮症酸中毒相似–一般勿需补碱•合并严重酸中毒时，可输注1.4%碳酸氢钠适量–其他治疗•消除病因、控制感染糖尿病用药安全及指导-------口服降血糖药物•磺酰脲类–第一代：甲苯磺丁脲–第二代：格列苯脲–第三代：格列齐特•双胍类–苯乙双胍、二甲双胍•α葡萄糖苷酶抑制剂–阿卡波糖•胰岛素增敏药–罗格列酮•其他–瑞格列奈•其他新型降糖药物–胰高血糖素样-1激动剂–二肽基肽酶抑制剂–胰淀粉样多肽类似物糖尿病用药安全及指导-------磺酰脲类第一代：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲（P-607）第二代：格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康）第三代：格列美脲（压莫利）糖尿病用药安全及指导-------磺酰脲类药名半衰期作用时间甲苯磺丁脲3-28h6-8h格列苯脲10h16-24h格列齐特10-12h12-24h格列吡嗪7h7-24h格列喹酮1-2h8-10h格列美脲5-9h24h糖尿病用药安全及指导-------磺酰脲类药动学特点–口服易吸收–血浆蛋白结合率高作用机制–刺激内源性胰岛素释放–提高靶细胞对胰岛素敏感性糖尿病用药安全及指导-------磺酰脲类药理作用•降低血糖•抗利尿（格列苯脲、氯磺丙脲）•抗凝血（格列齐特）临床应用•糖尿病•尿崩症非肥胖型糖尿病人首选老年或餐后血糖升高者选用短效类轻中度肾功能不全可选格列喹酮空腹血糖较高可选中长效药物空腹血糖13.9有较好胰岛功能患者效果较好糖尿病用药安全及指导-------磺酰脲类•使用方法–适用于2型糖尿病病人，非肥胖者使用–小剂量起步–餐前半小时服用–剂量随血糖变化调整–可与双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂合用糖尿病用药安全及指导-------磺酰脲类•不良反应–低血糖–胃肠道不良反应–中枢不良反应–体重增加–过敏反应（血小板、粒细胞减少，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常）•禁忌症–I型糖尿病患者–妊娠糖尿病患者–伴有严重的肝肾功能不良，过敏，急性并发症的患者糖尿病用药安全及指导-------磺酰脲类•应用注意事项–对失效或治疗未达标者，应尽早合用双胍类、胰岛素增敏剂、胰岛素等。长期应用可促进胰岛功能进行性的减退。–空腹血糖较高者，宜选用格列苯脲、格列美脲；餐后2h血糖较高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮–长期使用可使体重增加–老年人要密切观察血糖糖尿病用药安全及指导-------格列奈类药物•结构不同于磺酰脲类，但作用机制相似•突出特点是可模拟胰岛素的生理性分泌，有效控制血糖，被称为“餐时血糖调节剂”•适应症–餐后血糖升高为主的患者–不能使用二甲双胍、胰岛素增敏剂的肥胖患者–不能固定进食时间的患者•使用注意事项–孕妇、12岁以下患者禁用–本药与胰岛素增敏药合用不能控制血糖时应改用胰岛素治疗•不良反应–低血糖糖尿病用药安全及指导-------双胍类•作用机制–增加肌肉组织中无氧糖酵解–促进组织对葡萄糖的摄取–减少肝细胞糖异生–减慢肠道对葡萄糖的吸收–增加胰岛素与其受体结合–降低血中胰高血糖素糖尿病用药安全及指导-------双胍类•临床应用–轻中度2型糖尿病•尤其适用于肥胖伴有胰岛素抵抗者，常与磺酰脲类药物合用•特点：对正常人几乎无作用，降糖作用不依赖胰岛细胞功能，还可改善血脂代谢•适应症•2型糖尿病人的一线用药，肥胖者首选•对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用•非肥胖患者与磺酰脲类药物合用增强疗效•I型糖尿病患者与胰岛素合用可增强疗效•不稳定糖尿病患者，有利于血糖控制糖尿病用药安全及指导-------双胍类•应用注意事项–通常需要2~3周才能达到疗效–服药期间不宜饮酒–西咪替丁可使二甲双胍血药浓度升高糖尿病用药安全及指导-------双胍类•不良反应–胃肠道反应–低血糖反应–维生素B12和叶酸缺乏–乳酸血症、酮血症糖尿病用药安全及指导-------α葡萄糖苷酶抑制剂•代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖•作用机制：抑制二糖向葡萄糖的转变•用途：轻中度2型糖尿病，用于降低餐后血糖–空腹血糖6.1-7.8，餐后血糖升高为主的患者–空腹血糖和餐后血糖升高，可与其他口服降血糖药合用–治疗糖耐量的异常，可延缓或减少2型糖尿病发生糖尿病用药安全及指导-------α葡萄糖苷酶抑制剂•注意事项：–从小剂量开始，逐渐增加剂量可减少副作用–餐前或用餐初始嚼服（与第一口饭同时服下）–与磺酰脲类药物、胰岛素合用，可增加发生低血糖的危险–低血糖时须服葡萄糖而非普通食糖–不宜与淀粉酶、胰酶合用糖尿病用药安全及指导-------α葡萄糖苷酶抑制剂•不良反应：–腹胀–少数患者出现可逆性肝功能异常•禁忌症–溃疡病和肠道炎患者慎用–血肌酐大于177μmol/L–18岁以下–妊娠和哺乳期患者糖尿病用药安全及指导-------胰岛素增敏剂•代表药物–罗格列酮、吡格列酮•药理作用–改善胰岛素抵抗、降低血糖–改善脂肪代谢紊乱–防治2型糖尿病并发症–改善胰岛β细胞功能•临床应用–胰岛素抵抗和2型糖尿病糖尿病用药安全及指