龋病的治疗(充填)知识分享

龋病的治疗（二）张少姬口腔教研室窝洞的治疗步骤窝洞的制备窝洞的隔湿、消毒窝洞的封闭、衬洞及垫底窝洞的充填窝洞的隔湿、消毒窝洞隔湿的目的避免细菌感染防止唾液渗入，影响消毒药物和充填材料的性能保证洞壁的密合保证视野清楚，便于充填窝洞的隔湿、消毒方法简易隔湿：棉卷、吸唾器橡皮障隔湿选择性辅助隔湿法：排龈线、阿托品、开口器吸唾器利用负压吸出唾液。使用时将吸唾管置于口底注意勿紧贴粘膜，以避免损伤粘膜和使吸唾器管口封闭吸唾器常与棉球配合使用橡皮障隔湿优点–隔湿效果好–术野清楚–防止小器械及切削的牙体组织碎屑吞入气管–避免意外损伤–减少交叉感染缺点•所需器械较多•操作费时选择性辅助隔湿法排龈线应用：龋坏的边缘接近牙龈或在龈下蘸有非腐蚀性收敛剂，常用肾上腺素开口器：减轻患者开口肌群的疲劳窝洞干燥目的：①充填物与洞壁密合好②避免影响充填材料的理化性质方法：i.高压冷空气（三用喷机）ii.热气冲窝洞的消毒药物要求具消毒力强对牙髓刺激小不使牙变色常用药物25%—50%麝香草酚乙醇溶液樟脑酚溶液75%酒精尚存在争议，目前多主张无需作窝洞消毒窝洞的清理最初---防止继发龋20世纪40年代---无须消毒20世纪60年代后期---玷污层劈开牙釉质制备牙釉质劈开牙本质制备牙本质一、组成结构与性质1.组成釉质与牙本质微粒（0.05-0.1m)受热变形的牙本质基质细菌均质牙本质液唾液2、形成：制洞时的压力涂布粘附于洞壁。其厚度与表面形态受以下因素影响：制洞器械类型—金刚砂钻（平面）钢钻（有齿）转速所加压力有无喷水降温装置高速（20万转/分）有喷水产热低而加压小，水流冲刷——较薄，但洞底线角处仍较厚低速无喷水产热高而加压大—厚而粗糙。玷污层形成管塞洞底玷污层管塞3、性质：强粘性，不易去除。H2O2冲洗、酒精擦拭均不能去除。含有存活细菌且可繁殖玷污层的影响银汞合金未去玷污层去玷污层去除玷污层未去玷污层复合树脂未去玷污层去玷污层去除玷污层未去玷污层充填后四月银汞合金复合树脂玷污层的影响1.影响修复体和牙体之间的密合度。2.洞壁存活细菌检出率高（去除35%，未去除75%）。毒素仍可渗入，可能会造成继发龋，或影响牙髓。3.影响修复体和牙体之间的粘接强度。4.玷污层不易清理。去除玷污层对牙齿的影响管塞有部分屏障作用，去除玷污层后牙本质管口暴露，牙本质液外渗，影响修复体的粘接强度，增加术后敏感的发生。清洁剂性能可去除大部分的管间和管周牙本质的玷污层，而保留牙本质小管开口的玷污层，避免牙本质液的外渗。有杀菌和抑菌作用，控制残留玷污层内的细菌种类螯合剂——EDTA（适宜用于银汞充填前的清洁剂）树脂粘接系统窝洞垫底目的隔绝外界和修复材料的刺激保护牙髓垫平洞底，利于充填窝洞窝洞封闭目的：隔绝修复材料的化学刺激增加修复材料与洞壁飞密合性，防止微渗漏减少银汞合金的金属离子渗入，防止牙变色缺点：不能隔绝温度刺激窝洞封闭封闭剂种类：洞漆：呈清漆状•天然树脂（松香或岩树脂）•合成树脂（硝酸纤维或聚苯乙烯）用法：涂于牙釉质壁、牙本质壁目的：增强充填材料与洞壁的密合性，减少微渗漏树脂粘接剂•封闭牙本质小管，且不溶解•减小微渗漏的作用优于洞漆•随着粘结剂的不断改进，可能取代传统的洞漆ibond(贺利氏)衬洞在洞底上衬一层既能隔绝化学刺激和一定温度刺激,且有治疗作用的洞衬剂其厚度一般小于0.5mm常用制剂氢氧化钙及其制剂玻璃离子粘固剂氧化锌丁香油粘固剂垫底在洞底（髓壁和轴壁）垫一层足够厚度（大于0.5mm）的材料隔绝外界和修复材料的温度、化学、电流和机械刺激以保护牙髓有垫平洞底，形成充填洞形，承受充填压力和咀嚼力的作用垫底的目的——护髓浅洞—隔绝刺激—单层深洞—安抚、再矿化双层基底：深层——安抚—Ca（OH）2ZOE浅层——洞型—锌汀、羧汀、玻汀等基底材料的种类磷酸锌水门汀氧化锌丁香油水门汀聚羧酸锌水门汀玻璃离子水门汀氢氧化钙磷酸锌粘固粉（zincphosphatecementZOP）组成：粉剂和液体氧化锌和氧化钡正磷酸液凝固时间：2－6min影响凝固因素：温度、粉液比例、调拌速度粘固性：机械结合，依赖于粗糙面性能：抗压强度：（牙体材料最高）140－150Mpa溶解性：易于溶于酸、口腔唾液体积：固化时收缩传导性：大于1mm隔绝外界刺激牙髓刺激较大用途：中等深度洞直接垫底深龋中次基上的基底乳牙的直接修复粘固修复体：嵌体、冠、桥（液体）（粉体）氧化锌丁香油粘固粉（zincoxide-eugenolcementZOE）组成：粉剂和液体普通型和加强型氧化锌丁香油凝固时间：3－10min影响凝固因素：温度、粉液比例、接触水或唾液性能凝固反应遇水固化快粘接性能粘接强度低，粘接力主要是机械嵌合理化性能a.不良导体，可隔绝刺激b.机械强度差c.有溶解性，不作永久充填d.丁香油酚对复合树脂有阻聚作用，减弱牙本质粘接剂的粘接效果生物学性能a.对牙髓的刺激小，具有安抚镇痛的作用b.促进修复性牙本质的形成用途：深龋中次基暂封料盖髓剂：应用减少暂时粘固修复体：嵌体、冠、桥不能用于树脂修复聚羧酸锌粘固粉（zincpolycarboxylatecement）组成：粉剂和液体氧化锌聚丙烯酸液凝固时间：5－9min影响凝固因素：温度、粉液比例粘固性：具有一定粘结性；羧基和牙齿中钙离子和胶原结合性能：抗压强度中等50－77Mpa溶解性类似磷酸性水门汀传导性电、热不良导体牙髓刺激小，但不能直接接触牙髓用途：垫底材料：可用于任何洞型，推荐树脂粘固修复体：嵌体、冠、桥，有粘结性玻璃离子粘固粉（glassionomercement，GIC）分类：按是否含有树脂分普通型树脂加强型固化方式：酸碱反应型（自固化）、光固化型粘固性：较高于牙齿中钙离子和胶原形成键位结合性能抗压强度：较高，100－140Mpa溶解性：较强的吸水性，吸水后溶解增加光固化树脂加强型色泽好具有边缘封闭性，吸水后出现膨胀牙髓刺激小防龋释放氟离子应用各类洞及材料的直接垫底非咬合面的永久充填材料乳牙各类洞的充填恒牙Ⅲ、Ⅴ类洞充填预防性充填和窝沟封闭【注意事项】1、粉液比例要适当，粉太少时会影响粘固剂强度和硬度。2、当将要凝固时，呈弹性状，不能进行修正及磨光，否则影响表面光洁度。24小时后可做磨光。3、打磨方法：首先磨平不平整表面，然后进行磨光。磨光时，宜用轻的压力，快的速度。4、临床使用时，不适用于深龋垫底或盖髓氢氧化钙（calciumhydroxide)组成：粉液型双糊剂型氢氧化钙和螯合剂凝固时间：不同类型时间不同固化形式：自固化（化学固化）、光固化性能：抗压强度：低，6－30Mpa，需双层垫底溶解性：溶于水和唾液具有抗菌性，强碱牙髓刺激：可诱导牙髓牙本质修复性反应，促进牙本质再矿化，促进牙本质桥形成用途：直接盖髓材料间接盖髓材料根管治疗：消毒、充填牙本质脱敏穿孔修复材料垫底的适应症深龋近髓的窝洞去腐后洞底不平者洞不深，但充填材料对牙髓有刺激性经完善牙髓治疗后的无髓牙垫底的方法单层承担咬合力的中洞不承担咬合力的深洞，触点以下的邻面洞复合树脂充填ZOP或聚羧酸锌垫底玻粘充填极近髓用Ca(OH)2双层ZOE+ZOP或ZOE+玻粘垫底的部位He面髓壁，邻面轴壁底平壁直留出足够的深度（1.5—2mm）窝洞的充填上成型片Ⅱ、Ⅲ洞在充填前应上型片，以防止充填材料从邻面脱出并形成邻面的外形成形片和楔子的使用成形片：目的：①形成人工假壁,方便操作,以防止悬突形成；②防止与邻牙粘连种类：双尖牙,磨牙—金属前牙—聚酯薄膜楔子：目的：稳定成形片，使成型片与牙颈不贴合，防止悬突种类：木类、塑料类使用原则：大小高度合适；主要用于后牙邻牙合洞；一般从舌侧方入邻间隙窝洞的充填定义：用人工材料在牙体已制备好的窝洞上恢复牙的形态和功能充填材料的种类1）根据使用时间i.短期（几天至几月）：ZOE，ZOPii.长期（数年至数十年）：银汞合金，复合树脂2）根据材料组成i.粘固粉类ZOEZOPGICii.树脂类复合树脂复合玻璃体iii.合金类银汞合金常用的充填材料银汞合金（amalgam）复合树脂（compositeresin）复合玻璃聚合体（compomer)银汞合金是在常温下，汞与银合金粉相互作用的汞齐化物，是充填材料中历史最长、使用最多的一种材料性能可塑性：15-20min内可塑性较大，20min后可塑性逐渐减小机械强度高：24h后强度稳定可传导温度、电,有一定刺激；无粘结性；耐热性较差:60—80度，汞可游离色泽与天然牙差异大，且可致牙变色环境污染性能影响银汞合金强度的因素1）合金粉的成分和粒度银、铜可增加强度，锡可减小强度球型银汞合金具有较高的初期强度2）银/汞调和比当汞含量在53%以内时，对合金强度影响不大，而超过55%后，强度随汞量的增加而减小3）调和条件调和时使用的压力、调磨时间等对可能影响到合金的强度。如用调和器，并以手加压充填可获得较高的压缩强度。4）充填压力充填压力越大，挤出的余汞越多，强度越高性能尺寸变化银汞合金在调制和固化的过程中可有一定程度的体积变化，开始表现为体积收缩，随后出现体积膨胀。24h后渐趋稳定遇水膨胀影响尺寸变化的因素1）调和时间：长可减少膨胀。2）充填压力：大而均匀的压力体积变化小3）合金粒度大小：粒度小——收缩粒度大——膨胀4）组成：较多的锌、铜加大膨胀较多的汞可使后期膨胀加大5）迟缓性膨胀与污染：多发生在3-5天后，可延续数月；多因受唾液污染性能蠕变：银汞合金因外力作用而产生的塑性形变的现象是导致充填体边缘缺陷的主要原因之一相关因素银汞合金的结构粉汞比充填和调和方法临床上注意：去掉多余的汞;点线角压紧适应症承担咬合力的稳固的恒后牙承担咬合力的且离换牙时间尚早的乳磨牙大面积龋损时配合附加固位钉的修复冠修复前的牙体充填作为活动义齿修复基牙上承受卡环压力的洞窝洞制备特点必须有一定的深度和宽度，使其有足够的强度和固位典型的盒装洞型，固位形要求严格洞面角应呈直角，不作釉质斜面调制充填银汞合金输送器至调制到充填完毕：6—7min注意事项：操作时间避免唾液、血液污染充填加压充填方法少量多次送入窝洞；逐层加压先略高于洞缘，在洞缘处加强压紧点、线、角、倒凹、固位沟邻面牙合面充填方法雕刻成形：银汞合金雕刻器调整咬合：磨光点抛光：24h后，调整咬合高点、悬突等复合树脂修复术组成：1.树脂基质：Bis-GMA&MMA2.无机填料:提高抗压强度和硬度降低热膨胀系数减少收缩和抑制蠕变3.稀释剂：减少粘度4.引发剂：氧化还原混合引发5.交联剂：增加强度与硬度性能对牙髓刺激性大；不良导体，可隔绝刺激；机械强度仅次于银汞合金；有粘结性，性能稳定；色泽近似天然牙适应症前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞的修复Ⅴ类洞的修复后牙Ⅰ、Ⅱ类洞，承受咬合力小者可用后牙复合树脂修复形态和色泽异常牙的美容修复冠修复前的牙体充填大面积龋损的充填，必要时可加固位钉窝洞制备特点点、线角圆顿，倒凹呈圆弧形洞型较银汞合金充填保守，不直接承受he力处可适当保留无基釉制备洞缘斜面，以增大接触面Ⅰ、Ⅱ类洞应尽量避免将洞缘置于咬合接触区洞缘斜面树脂的粘结——釉质粘接采用酸蚀技术,通过酸蚀刻釉质表层，获得树脂修复体的微机械固位，从而增强复合树脂与釉质的粘接强度常用材料：30%--50%磷酸，1min酸蚀的作用去除表层玷污釉质，机械清洁牙齿表面；增加釉质表面自由能和可湿性活化釉质表层，易与树脂结合增加牙的表面面积和粗糙度影响釉质酸蚀的因素酸的种类和浓度•常用的是30-50%的磷酸溶液和凝胶•全蚀刻体系：同时酸蚀釉质和牙本质的制剂酸蚀时间1min牙的类型•乳牙因矿化程度低，釉质酸蚀效果较