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上消化道出血病人的护理消化内科杜延玲授课内容概念病因（最常见病因）临床表现诊断思路治疗护理概念上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％部位与范围病因食管疾病胃、十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺疾病全身性疾病食管疾病食管曲张静脉破裂食管炎食管溃疡食管癌贲门黏膜撕裂综合征胰腺疾病胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌性全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒症结缔组织病：SLE急性感染应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎最常见的病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象临床表现呕血、黑便1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别临床表现失血性周围循环衰竭1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg一下，呈休克状态；4、老年人死亡率高临床表现氮质血症1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。临床表现发热1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3-5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现血象1、失血性贫血，正细胞正色素性2、出血3-4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20*109/L；血止后2-3天恢复正常：诊断思路是上消化道出血吗？↘出了多少血？↘出血停止吗？↘什么原因引起的出血？诊断一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便：如动物血，炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊与下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血既往史多曾有溃疡病肝胆疾患病史或有呕血史出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心出血方式呕血伴柏油样便便血特点柏油样便，稠或成形，无血块。下消化道出血多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史中、下腹不适或下坠，欲排大便便血，无呕血暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可血块失血量估计大便潜血阳性（＋）：出血量＞5ml黑便：出血量＞50ml呕血：出血量＞250ml失血量估计出血量症状血压脉率血色素＜500ml无症状（或轻头晕、口渴）无变化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、晕厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高提示有继续出血或出血尚未停止出血的病因诊断1、病史。体格检查、实验室检查2、胃镜：确诊手段，推荐急诊胃镜检查3、X线钡餐：一般在出血停止一周后进行4、其他：选择性动脉造影、放射性核素显像5、剖腹探查出血的病因诊断黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血---肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血反复规律性腹痛、黑便或呕血---消化性溃疡并出血剧烈恶心呕吐后呕出鲜血---食管贲门撕裂症出血的病因诊断厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物---胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史---胆道出血治疗治疗一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血1、药物止血2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血一般治疗1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能病情观察1、呕血与黑便情况2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护补充血容量1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病5、补液量根据失血量决定6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量紧急输血指征1、改变体位出现晕厥，血压下降＞15-20mmhg，心率上升＞10次/分；2、收缩压＜90mmhg3、HB＜70g/l或Hct＜25%止血药物一、常规止血药物1、孟氏液：为一碱性硫酸亚铁，常用5%溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入.止血药物3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用6、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物止血药物二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑PH对止血过程的影响止血过程为高度PH敏感性反应酸性环境不利止血PH7.0止血反应正常PH6.8以下止血反应异常PH6.0以下血小板解聚凝血时间延长PH5.4以下血小板不能聚集及凝血PH4.0以下纤维蛋白血栓溶解止血药物三、降门脉压药1、血管收缩药---垂体后叶素、加压素2、血管扩张药---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素---善宁、施它宁4、心得安器械治疗三腔二囊管TIPS内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入气囊压迫止血优点：止血确实缺点：1、痛苦2、并发症多（吸入性肺炎，窒息，食管粘膜坏死，心律失常等）3、早期再出血率高★不推荐作为首选治疗措施三腔二囊管的应用三腔管压迫是比较古老的方法，对食管静脉曲张出血非常有效，故沿用至今。适应症为门脉高压证，食管胃底静脉曲张发生呕血的患者。需注意一下操作及事项内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点：止血确实，可有效防止早期再出血★是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症：局部溃疡，出血、穿孔瘢痕狭窄时机：大出血基本控制，患者基本情况稳定介入治疗经颈静脉肝门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效的降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了急诊TIPS的概念适用于准备于肝移植的患者介入治疗经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞外科治疗外科手术适应症：内科治疗无效应尽量避免护理常用护理诊断体液不足与上消化道大出血有关活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关有受伤的危险创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关目标病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因气囊压迫而损伤。护理措施及依据体液不足体位与保持呼吸道通畅治疗护理饮食护理心理护理病情观察活动无耐力休息与活动安全生活护理食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据体液不足饮食护理治疗护理三腔管的应用食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据有受伤的危险防创伤防窒息防误吸评价病人出血停止，生命体征恢复正常休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平活动时无晕厥、跌倒等意外发生无窒息或误吸，食管粘膜无糜烂、坏死其他护理诊断组织灌注量改变与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识恐惧与生命或健康受到威胁有关保健指导应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因。预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险注意饮食卫生和饮食规律生活起居要有规律病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施