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在园儿童健康检查表编号：姓名性别年龄出生日期年月日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他过敏史儿童母亲姓名联系电话现住址所在幼儿园班级体格检查体重kg评价身长（高）cm评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白(Hb)其他检查-结果医生意见医生签名：体检日期：年月日检查单位：（盖章）
