临床营养学肾脏疾病营养

慢性肾衰竭病人的营养支持（NutritionalSupportofChronicRenalFailure)概述哪些营养素与肾脏病关系密切？水蛋白质脂类碳水化合物钾钠磷钙能量蛋白质肾小球滤过率(GFR)肾血流量营养素与肾脏的关系高蛋白饮食...•肾小球高灌注、高滤过和高压力肾小球的硬化•高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长因子的表达，加速肾小球硬化（转化生长因子β和血小板来源生长因子的基因表达）肾小球硬化肾间质损伤间质纤维化高蛋白饮食脂类高脂血症肾小球硬化(高胆固醇血症)肾小球脂质沉积(氧化型LDL)钠•99.5%的钠由肾小管重吸收•调节体内水分与渗透压钾•摄入的钾90%经肾脏排出•肾脏是维持钾平衡的主要调节器官水钠潴留高钾血症钙•摄入量的10~20%由肾脏排泄•肾小球滤过钙量10g/d，99%重吸收磷•摄入量的70%由肾脏排泄•肾小球滤过磷量5g/d，85~90%重吸收肾功能减退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄血钙血磷——膳食纤维不能被机体消化吸收的碳水化合物降脂改善餐后血糖和胰岛素水平改善大肠功能掌握总能量和蛋白质的摄入量水分的控制调节膳食中常量元素的含量掌握食物的酸碱性肾脏病营养治疗主要内容慢性肾衰竭（ChronicRenalFailure,CRF)各种原因导致肾功能进行性减退，以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为特征的一组综合征。终末期称为尿毒症（uremia)肾功能不全分期分期描述GFR(ml/min)临床表现1肾损伤GFR正常或↑≧90无症状2肾损伤GFR正常或轻度↓60-89轻度贫血、夜尿增多等3GFR中度↓4GFR严重↓15-2930-59明显消化道症状、贫血…5肾衰竭15尿毒症症状临床表现胃肠道心血管系统血液系统呼吸系统神经、肌肉异常表现皮肤、骨骼内分泌代谢紊乱感染代谢性酸中毒水、电解质平衡失调代谢特点碳水化合物代谢异常胰岛素抵抗糖耐量降低脂代谢异常TG、VLDL、LDL、HDL高尿酸血症CRFEAA/NEAA肌肉消耗蛋白质转换不伴酸中毒：合成速率、分解速率、亮氨酸氧化速率不一伴酸中毒：分解速率、BCAA氧化蛋白质和氨基酸缺乏CRF蛋白质代谢激素变化代谢性酸中毒蛋白质分解代谢BCAA、EAA机理：支链酮酸脱氢酶（BCKAD）激活ATP依赖的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途径维生素代谢原因：摄入/合成不足维生素结合蛋白水平升高尿、透析液丢失降解或清除药物干扰结果：水溶性维生素不足（B族、C、叶酸）VitA、VitD、VitK电解质紊乱代谢特点•尿毒症病人MIAsyndrome(20-50%)•维持性血透：40%Ikizler199510%~70%Bergström199318%~51%Qureshi1998•持续腹透维持性血透42%vs30%Cianciaruso1995营养不良特征各异最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变蛋白质-能量营养不良营养不良原因摄入不足尿毒症毒性全身炎症反应（SIRS）代谢性酸中毒内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素）透析影响消化道因素CRF•饮食摄入•人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC•内脏蛋白：Alb、TRF、PA•生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇•总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等•估计氮的摄入：nPNA、PCR•综合评估:SGA慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标氮表现率蛋白相当量（nPNA）nPNA（g/24h）=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+DUN（g/24h）+△BUN×BW×60%(透析病人)UUN(g)=尿尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L)DUN(透析液g)=透析液尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L)△BUN(血尿素氮变化g24h)=(BUNf－BUNi)÷间隔天数蛋白质分解代谢率(PCR):PCR(g/d)=9.35GU+11其中：GU（mg/min）=Curea（ml/min）×BUN（mg/mi）Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml)×尿量(ml)BUN(mg/ml)时间(min)CRF营养治疗的目的保持或维持机体良好的营养状态减少尿毒症毒素积聚减轻代谢紊乱延缓肾功能恶化的进展慢性肾衰病人的营养治疗—保守治疗时（透析前）营养治疗要点低蛋白饮食低磷低钾保证能量充足!低蛋白饮食减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积减轻残余肾单位的高负荷工作延缓肾小球硬化低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析治疗的重要手段LPD改善蛋白质代谢机制食欲改善纠正代谢性酸中毒减少引起恶病质的细胞因子的产生其它蛋白质传统低蛋白饮食：0.55~0.6g/kg•d（最低摄入量，2/3来自高生物效价蛋白）极低蛋白饮食：0.28g/kg•d+EAA或EAA/KA混合益处：①控制尿素和尿毒症毒性②有助于控制甲旁亢，改善营养不良③增强胰岛素活性和Na+-K+泵活性④可能改善病人顺应性（食物多样性）⑤能量足够时可维持氮平衡和营养状况蛋白质GFR70ml/min：0.8~1.0g/kg•dGFR=25~70ml/min：0.55~0.6g/kg•d（2/3来自高生物效价蛋白质）GFR25ml/min：0.55~0.6g/kg•dor0.28g/kg•d+EAAorKA+EAA（保证能量摄入）ESPEN2000慢性肾衰病人的营养治疗能量理想体重者：≥35kcal/kg•d其中：碳水化合物：50~60%胆固醇：300mg/dSFA：10%MUFA：10%营养不良伴厌食者：需商品化产品—蛋白质：酪蛋白来源—热氮比：318~427：1矿物质钾：1.0mmol/Kg.d（2-2.5g/d）钠：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d)钙:1.5~2.0g/d(总摄入量)磷：600~1000mg/d铁:极低蛋白饮食+EAA或KA/EAA（长期素食者需补充）微量元素:不推荐常规补充CRF时:Zn、Se、高尿铜、铝中毒慢性肾衰病人的营养治疗维生素水溶性：VitB6：5mg/d（透析前）10mg/d（透析）VitB12和叶酸：无需补充VitC：30~50mg/d(不宜60mg/d)脂溶性：VitA、E、K：无需补充VitD：起始为0.25μgqd或qod,逐渐增量慢性肾衰病人的营养治疗低蛋白饮食+EAA疗法满足机体对EAA的需要利用尿素氮合成NEAA纠正EAA/NEAA比例失衡防止营养不良形式：口服或静脉α-酮酸本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓病程发展的可能与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱可与透析疗法相结合对食物中EAA含量的选择要求放宽低蛋白饮食+α-酮酸①减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；②补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；③减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；④提高脂酶活性，改善脂代谢；⑤降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；⑥减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。合理的低蛋白饮食治疗方案：适量蛋白入量(0.6g/kg/d)足量热卡(30-35kcal/kg/d）各种必需营养素(如维生素、叶酸和铁)发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良防止病人营养不良食谱举例（蛋白质40克）早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麦淀粉土豆泥饼(麦淀粉50克，土豆50克)午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡萝卜50克)，炒菠菜(菠菜100克)，蒸饭(大米100克)加餐：苹果200晚餐：焖麦淀粉面条(麦淀粉150克)，鸡蛋炒西红柿(鸡蛋1个，西红柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜莴笋丝(莴笋100克)，黄瓜片汤(黄瓜50克)全日烹调油25-30克，盐低于3热能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白质46.5克，脂肪46.2，碳水化物324.8克。维持性血透病人的营养治疗血透病人营养不良原因㈠：厌食：尿毒症毒性、心理及经济因素、食物不可口、胃肠功能紊乱等基础疾病：干扰蛋白质/能量代谢、高分解代谢透析：促进净蛋白分解、蛋白合成及滤器的经常反复使用加重AA和Alb丢失（每次HD丢失氨基酸10-12g,蛋白质1-3g）血透病人营养不良原因㈡：血-透析膜相互作用（肌肉释放AA）透析膜的生物相容性透析不充分：与蛋白分解率、蛋白质摄入、厌食、内源性分解代谢、营养状况相互影响，与并发症发生率相关其他分解代谢因素：透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其他营养素（水溶性Vit、肉毒碱）的丢失蛋白质1.2~1.4g/kg•d（按理想体重计）高生物效价蛋白质≥50%1.2g/kg•d营养不良危险性血透病人的营养ESPEN2000能量随体育活动而需求量与瘦体群改变相关高代谢状况（感染、手术）需求量≥35kcal/kg•d（非蛋白）血透病人的营养ESPEN2000水、电解质液体摄入量：500~800+尿量（ml）Na+:60~100mEq/d(3.56gNaCl)K+:≤1mEq(0.026g)/kg•d（2~2.5g/d）干扰因素：代谢性酸中毒、高代谢应用血管紧张素转化酶抑制剂等Ca2+:1000~1500mg/dP3+:17mg/kg理想体重（800~1000mg/d）血透病人的营养维生素VitC：30~60mg/dVitB6：10~20mg/d叶酸：1mg/d25mg/d有利于改善高Hcy血症(尚不知长期大剂量补充是否有毒性)VitB1和B2：常规补充VitA：禁忌补充血透病人的营养ESPEN2000持续腹透病人的营养治疗持续腹透病人营养不良原因食欲受抑蛋白质丢失↑（5~15g/d）慢性或急性腹膜炎刺激蛋白分解锻炼和活动明显减少（因腹透时间长）持续腹透病人的营养治疗蛋白质1.2~1.5g/kg·d（50%来自高生物效价蛋白质）↑0.1~0.2g/kg·d（腹膜炎时）能量35kcal/kg·d(从透析液吸收葡萄糖时耗能占总能量的25~30%)口服：脂肪占总能量的30~40%复合碳水化合物占总能量的25~40%限制简单糖维生素VitB6：10mg/dVitC：100mg/dESPEN液体摄入量：500~800+尿量（ml）Na+1.8~2.5g/dK+2~2.5g/dCa2+1000~1500mg/dP3+800~1000mg/d水、电解质