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病理标本检查申请单病理号：（由病理科填写）送检医院：科室：床号：住院号/门诊号：姓名性别年龄婚否籍贯职业联系电话临床诊断（术后诊断）：病历摘要（症状和体征，妇产科病历注明月经史及曾否用内分泌制剂治疗）手术所见：（肿瘤标本务必注明肿瘤生长的确切部位，大小，与周围组织关系，送检标本的解剖关系）既往做过病理检查请填写此栏既往病理号：检查日期：病理诊断：影像学检查结果（B超、X线、CT、MRI等）：感染性疾病：结核肝炎HIV梅毒其他传染病（具体注明）标本采取部位及所采取组织名称（如取自不同部位或需分别检查请分别盛装）标本1：标本2：标本3：标本4：标本5：标本6：送检标本离体时间（精确到分钟）标本固定时间（精确到分钟）病理科接收标本时间（精确到分钟）标本接收人备注：病理标本固定液请使用10%中性甲醛固定液固定，固定液量要足够。送检日期：送检医生：病理号：肉眼描述：-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18镜下描述：病理诊断：报告医师：审核医师：报告时间：审核时间：