化疗相关性呕吐

化疗相关性呕吐2010年11月呕吐概述化疗相关性呕吐概述化疗相关性呕吐的治疗5-HT3受体拮抗药概述呕吐概述认识呕吐呕吐的诊断呕吐的分类止吐药物认识呕吐呕吐是胃内容物反入食管，经口吐出的一种反射动作。呕吐可分为三个阶段，即恶心、干呕和呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。呕吐可将咽入胃内的有害物质吐出，是机体的一种防御反射，有一定的保护作用，但大多数并非由此引起，且频繁而剧烈地呕吐可引起脱水、电解质紊乱等并发症。呕吐的诊断因为呕吐仅是一种症状其病因复杂多样伴发症状不同表现形式近似所以需要认真地采集病史仔细地体格检查必要又有针对性地选择实验室和影像学检查最后经过客观的综合分析才能得出初步诊断呕吐的诊断（一）病史采集（二）几种症状的分析：呕吐的时间、次数、方式、伴有的其他症状等等（三）体格检查：细致和全面的体格检查，包括视触叩听四个方面（四）实验室检查：血尿和粪便常规检查（五）影像学检查呕吐的分类反射性呕吐中枢性呕吐前庭障碍性呕吐神经官能性呕吐反射性呕吐消化系统疾病急性中毒呼吸系统疾病泌尿系统疾病循环系统疾病妇科疾病青光眼消化系统疾病引起的呕吐咽刺激胃十二指肠疾病1.胃部膜刺激或炎症2.各种原因的幽门梗阻3.肠系膜上动脉综合征4.输出袢综合征5.十二指肠梗阻消化系统疾病引起的呕吐其他消化系统疾病1.腹腔脏器急性炎症2.急性病毒性肝炎3.肠梗阻急性中毒引起的呕吐急性中毒，多由化学物理因素引起，特别是有害化学物质，比如：农药中毒有机溶剂中毒植物中毒乙醇过量呼吸系统疾病引起的呕吐急性肺炎在发病初期，可有呕吐，小儿尤为多见。百日咳的痉挛期，在痉挛性咳嗽发作之后常有反射性呕吐，将胃内容物蚓吐出。泌尿系统疾病引起的呕吐急性肾炎的高血压脑病，常突然发生中枢性呕吐，急性肾盂肾炎以恶心呕吐而起病者占30％－36％，肾结石绞痛发作，呕吐多与绞痛同时出现，同时出现各种原因所致的尿毒症患者，常较早出现头痛恶心，呕吐如并发尿毒症性胃炎呕吐更为严重。循环系统疾病引起的呕吐急性心肌梗死的早期，特别是疼痛剧烈时常发生恶心、呕吐。充血性心力衰竭，有时发生呕吐。在低血压伴晕厥或休克的初期，也常有恶心呕吐伴面色苍白、心停出汗等植物神经失调症状妇科疾病引起的呕吐妇女内生殖器的急性炎症时，炎症刺激经由植物神经的传入呕吐中枢而引起反射性呕吐青光眼引起的呕吐闭角型青光眼可因眼压增高经，三叉神经的反射作用而引起呕吐中枢性呕吐神经系统偏头痛、脑膜炎、脑出血、脑栓塞、高血压脑病、脑肿瘤、脑震荡、颅内血肿、癫痫持续状态等感染性疾病急性病毒、支原体、立克次体、细菌、螺旋体或寄生虫感染中枢性呕吐内分泌与代谢紊乱妇女早期妊娠、尿毒症、肝性昏迷、低血糖症、糖尿病酮症、代谢性酸硷失衡、甲亢危象、肾上腺皮质功能减退、营养不良、维生素缺乏症其他休克、缺氧、急性溶血、中暑、高热等中枢性呕吐许多药物有恶心呕吐的副作用阿朴吗啡、雌激素与避孕药、乙酸水杨酸制剂链霉素、卡那霉素、新霉素、庆大霉素、氯霉素、红霉素、异烟阱、降糖灵、保泰松、苯妥因钠、各种抗癌药物等中毒酒精、硫酸铜、铅、砷、砒、苯、苯胺、一氧化碳、有机磷等中毒神经性呕吐前庭障碍性呕吐迷路炎本病是急性与慢性化脓性中耳炎的常见并发症，恶性、呕吐是该病主要的临床表现美尼尔病晕动病本症状发生在航空、乘船、乘汽车或火车时神经官能性呕吐胃神经官能症或瘟病症状之一，其特点是：呕吐发作和精神刺激有关，可立即发生呕吐，全不费力每口吐出量不多，吐毕又可再食，虽长期反复发作而营养状况影响不大。嗅到不愉快的气味，听到震耳的噪音或见到厌恶的食物而出现的呕吐，称条件反射呕吐，也属神经官能症性呕吐范畴。止吐药物多巴胺受体阻断药H1受体阻断药（抗组胺药）吩噻嗪类NK-1受体拮抗剂5-HT3受体阻断药中药多巴胺受体阻断药甲氧氯普胺（胃复安）多潘立酮（吗丁啉）西沙必利甲氧氯普胺（胃复安）甲氧氯普胺阻断延髓催吐化学感受区（CTZ）的D2受体，而产生强大的中枢性止吐作用。主要用于胃肠功能失调所致的呕吐，对放疗、手术后及药物引起的呕吐也有效。甲氧氯普胺对前庭功能紊乱所致的呕吐无效。不良反应有，头晕、腹泻、困倦，长期用药可致锥体外系反应、溢乳及月经紊乱，对胎儿有影响，孕妇忌服。H1受体阻断药苯海拉明异丙嗪H1受体阻断药的镇吐作用与抑制延髓催吐感受区（CTZ）有关用于晕动病、放射病、妊娠及药物所致的恶心、呕吐。吩噻嗪类氯丙嗪奋乃静小剂量选择性阻断作用于延髓催吐感受区（CTZ）的D2受体，大剂量直接抑制呕吐中枢。主要用于癌症、放射病等多种疾病及药物引起的呕吐对刺激前庭引起的晕动病呕吐无效。NK-1受体拮抗剂阿瑞吡坦1.美国FDA于2003年批准上市的第一个神经激肽．1(NK-1)受体阻滞剂2.通过与NK一1受体(主要存在于中枢神经系统及其外围)结合来阻滞P物质的作用3.用于预防化疗引起的急性和延迟性恶心、呕吐。与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合治疗化疗引起的严重致吐症状可以改善化疗诱发的急性及延迟性恶心和呕吐的完全反应率5-HT3受体阻断药昂丹司琼格拉司琼托烷司琼雷莫斯琼阿扎司琼多拉司琼帕洛诺司琼中药藿香、生姜、半夏、陈皮、竹茹、旋覆花等中成药可选藿香正气口服液、六和丸、大山楂丸，木香槟榔丸、保和丸、天冬沙参口服液、麦门冬丸、丹栀逍遥丸等呕吐概述化疗相关性呕吐概述化疗相关性呕吐的治疗5-HT3受体拮抗药概述化疗相关性呕吐概述化疗相关性呕吐的发病机制化疗相关性呕吐的治疗对策化疗相关性呕吐的分类化疗药物的致吐风险化疗相关性呕吐的影响因素CINV的发病机制药物等刺激胃肠道，尤其是嗜铬细胞释放神经递质5-HT，5-HT与相应受体结合产生的神经冲动，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；药物等及其代谢产物直接刺激延髓的化学感受器(CTZ)，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于先期性CINV。CINV的治疗对策多巴胺甲氧氯普胺、氯丙嗪、组胺苯海拉明、异丙嗪乙酰胆碱阿片类物质δ、κ受体5-HT5-HT3受体拮抗剂P物质NK1受体拮抗剂CINV的分类1.急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后5-6小时最高峰，24小时内缓解。2.迟发性呕吐:用药后24小时后出现，例如：DDP引起的迟发性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。3.预期性呕吐:属条件反射，在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。4.突破性呕吐:指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。5.难治性呕吐：指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。化疗药物的致吐风险HIGH高度致吐风险90%MODERATE中度致吐风险30-90%LOW轻度致吐风险10-30%MINIMAL轻微致吐风险10%蒽环类+环磷酰胺(AC/EC)环磷酰胺1500mg/m2顺铂≥50mg/m2蒽环类环磷酰胺≤1500mg/m2异环磷酰胺顺铂50mg/m2卡铂奥沙利铂75mg/m2伊立替康紫杉醇多西他赛(iv&口服)白蛋白结合型紫杉醇吉西他滨5-Fu多柔比星脂质体培美曲塞VP-16西妥昔单抗赫赛汀(曲妥珠单抗)贝伐单抗吉非替尼索拉非尼希罗达(卡培他滨)2004年意大利佩鲁贾会议达成共识，先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用HIGH(高度致吐风险,levels4-5)MODERATE(中度致吐风险,levels3)AC方案(蒽环类+环磷酰胺)顺铂≥50mg/m2环磷酰胺1500mg/m2卡莫司汀250mg/m2六甲蜜胺氮烯咪胺氮芥丙卡巴肼(口服)链脲霉素顺铂50mg/m2卡铂奥沙利铂75mg/m2伊立替康长春瑞滨(口服)阿霉素表阿霉素环磷酰胺≤1500mg/m2环磷酰胺(口服)异环磷酰胺白消安4mg/d阿糖胞苷1g/m2阿扎胞苷白介素-212-15万U/m2三氧化二砷苯达莫司汀柔红霉素洛莫司汀卡莫司汀≤250mg/m2Vp-16(口服)伊达比星伊马替尼(口服)放线菌素D美法仑50mg/m2甲氨蝶呤250-1000mg/m2替莫唑胺(口服)氨磷汀300mg/m2LOW(轻度致吐风险,levels2)MINIMAL(轻微致吐风险,levels1)紫杉醇多西他赛(iv&口服)吉西他滨卡培他滨培美曲塞CPT-11VP-165-Fu阿糖胞苷(低剂量)100-200mg/m2甲氨蝶呤50-250mg/m2丝裂霉素氨磷汀≤300mg/m2多柔比星脂质体贝沙罗汀米托蒽醌尼罗替尼紫杉醇-白蛋白纳米粒VorinostatIxabepilone西妥昔单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗吉妥珠单抗阿仑珠单抗贝伐单抗吉非替尼索拉非尼舒尼替尼拉帕替尼达沙替尼厄洛替尼长春碱长春新碱长春瑞滨美法仑(口服低剂量)甲氨蝶呤≤50mg/m2羟基脲(口服)博来霉素α-干扰素奈拉滨氟达拉滨克拉屈滨地西他滨来那度胺喷司他丁PanitumumabTemsirolimus沙立度胺硫鸟嘌呤(口服)戊柔比星白消安苯丁酸氮芥(口服)地尼白介素2右丙亚胺门冬酰胺酶硼替佐米化疗药物联合用药致吐风险单个化疗药物致吐风险联合致吐风险2+232+2+233+243+2+243+3+35CINV的影响因素药物因素化疗药物致吐作用的强弱药物单次剂量和用法，是否联合化疗既往化疗是否合理有效应用镇吐药非药物因素年龄较轻的女性、既往妊娠期呕吐者既往化疗恶心呕吐控制不良者低酒精摄入量胃肠道手术治疗者呕吐概述化疗相关性呕吐概述化疗相关性呕吐的治疗5-HT3受体拮抗药概述CINV的治疗肿瘤患者的止吐原则高致吐化疗止吐治疗中致吐化疗止吐治疗轻度/轻微致吐化疗止吐治疗解救性治疗预期性恶心呕吐的防治多日化疗止吐原则解救性止吐治疗原则肿瘤患者止吐原则目的是预防恶心呕吐的发生具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续4天，中度致吐则持续3天。需要采取措施使患者度过整个危险期。口服和静脉给予止吐药效果一样考虑止吐药的毒性止吐药物的选择取决于抗肿瘤治疗的催吐潜能以及患者本身的因素肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因，包括：部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍脑转移电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠血症尿毒症其他用药包括阿片类药肿瘤或化疗(如长春新碱等)引起的胃麻痹精神生理性因素：焦虑预期性恶心呕吐高致吐化疗止吐治疗高度a化疗前给药►阿瑞匹坦125mgPOday1或fosaprepitant115mgIVday1,80mgPOdailydays2-3和►地塞米松12mgPOorIVdays1–4和►5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼16-24mgPOor8-12mg(最大32mg)IVday1或格拉司琼2mgPOor1mgPObid或0.01mg/kg(最大1mg)IVday1或透皮剂包含34.3mg在首次化疗前使用格拉司琼24-48h或多拉司琼100mgPO或1.8mg/kgIV或100mgIVday1或帕洛诺司琼0.5mgPO或0.25mgIVday1和►±劳拉西泮0.5-2mgPOorIV或舌下每4或6hprndays1–4►±H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂a预防顺铂(50mg/m2)引起的呕吐为1级证据，其他均为2A级证据。联合用药1级推荐见解救性治疗(AE-5)中致吐化疗止吐治疗g预防卡铂300mg/m2、环磷酰胺60-1000mg/m2、阿霉素50mg/m2引起的呕吐为1级证据。化疗前给药►阿瑞匹坦125mgPOorfosaprepitant115mgIVday1(选择患者)和►地塞米松12mgPOorIV和►5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼0.5mgPO或0.25mgIV(1级推荐)或昂丹司琼16-24mgPOor8-12mg(最大32mg/天)IV(1级推荐)或格拉司琼1-2mgPOor1mgPObid(1级推荐)或0.01mg/kg(最