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化疗所致恶心呕吐的全程规范管理-----从指南到实践2意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV预防中的证据3乳腺癌患者CINV的全程预防2（CINV）的危害与防治现状1内容看护者不良影响情绪障碍工作时间丧失CINV预防不当可造成严重不良影响1.SunCCetal.SupportCareCancer.2005;13(4):219–227.2.CohenLetal.SupportCareCancer.2007;15(5):497–503.3.FeyerP,JordanK.AnnOncol.2011;22(1):30–38.4.RoilaFetal.AnnOncol.2010;21(suppl5):v232–v243.5.Ihbe-HeffingerAetal.AnnOncol.2004;15(3):526–536.6.VanscoyGJetal.CommOncol.2005;2(2):127–132.7.ShihY-CTetal.Cancer.2007;110(3):678–685.8.NavariRM.ExpertOpinPharmacother.2009.10(4):629–644.9.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:Antiemesis–V.1.2012.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.AccessedNovember9,2012.神经心理不良影响恐惧1生活质量受损2功能受限3预期性CINV4•20%的患者在第4治疗周期出现，较难通过药物控制4•一旦出现预期性CINV，较难通过药物控制医学上的不良影响脱水8电解质紊乱8躯体和精神损伤8食道撕裂9营养不良9停止/延迟化疗3,9经济不良影响挽救治疗5住院5护士和医生时间旷工74•一项随机临床研究共纳入52名乳腺癌患者，随机分为两组，分别接受标准计量和低剂量的化疗药物治疗，观察患者预期性呕吐和化疗致吐的发生情况，结果显示：19%的患者因呕吐终止进一步治疗，其中70%的患者接受标准剂量治疗CINV降低乳腺癌患者治疗依从性WilcoxPM,etal.CancerTreatRep.1982Aug;66(8):1601-4.5•临床上对于止吐指南的依从性低，存在不规范用药的情况（滥用、误用、少用）–对可治愈的肿瘤患者，与积极进行支持性治疗相比，医生更倾向于进行积极的抗肿瘤治疗。–与关注支持性治疗指南相比，医生更喜欢关注肿瘤治疗指南。–医生更倾向于遵守更有效的治疗指南。–其他：对药物了解少，缺乏信心•遵守指南的恶心呕吐预防方法明显提高CINV的控制率CINV防治指南的临床依从性56“PEER”研究-遵循指南治疗的价值遵循指南患者完全缓解率显著高于未遵循者P=0.008AaproM,etal.AnnOncol.2012Aug;23(8):1986-92.7因此需要遵守指南，对CINV进行全程规范管理•化疗前•化疗中•化疗后8意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV预防中的证据3乳腺癌患者CINV的全程预防2（CINV）的危害与防治现状1Outline内容9•评估CINV风险•评估预期性呕吐化疗前10•患者特征-性别，年龄，体力状况，焦虑-酒精摄入史，晕动病史，基础疾病以及既往化疗的呕吐控制•化疗——特异性因素-剂量强度-剂量密度-输注速度-给药途径CINV的危险因素11•女性患者2*•既往妊娠期呕吐者•年轻患者•酒精摄入患者因素：女性是CINV高危因素•致吐药物的使用•治疗周期和用药剂量•放疗或胃肠道手术治疗后高风险患者因素治疗因素1.RaoKV.Chemotherapy-InducedNauseaandVomiting:OptimizingPreventionandManagement.2012.2.GriffinAM,etal.AnnOncol.1996Feb;7(2):189-95.*可能与强烈恐惧感有关（如害怕打针等）12四个致吐风险组化疗药物因素：化疗药物的致吐性分级高度几乎所有患者(90%)存在风险中度30%-90%的患者存在风险低度10%-30%的患者存在风险极低度低于10%的患者存在风险13级别药物静脉给药口服给药高度催吐危险（呕吐发生率90%）顺铂AC方案（阿霉素或表阿霉素+环磷酰胺）环磷酰胺≥1500mg/m2卡莫司汀250mg/m2阿霉素60mg/m2表阿霉素90mg/m2异环磷酰胺≥2g/m2氮芥氮烯咪胺（达卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐危险（呕吐发生率30%~90%）白介素-2（1200~1500）万IU/m2阿米福汀300mg/m2苯达莫司汀卡铂卡莫司汀≤250mg/m2环磷酰胺≤1500mg/m2阿糖胞苷200mg/m2奥沙利铂甲氨喋呤≥250mg/m2阿霉素≤60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2伊达比星异环磷酰胺2g/m2α干扰素≥1000万IU/m2伊立替康美法仑更生霉素柔红霉素环磷酰胺替莫唑胺14中国抗癌协会推荐联合化疗方案1•以蒽环类为主的化疗方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案•蒽环类与紫杉类联合方案，如A(E)T、TAC•蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC→P或AC→T•其他化疗方案，如PC注：A：多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星；C：环磷酰胺；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶；P：紫杉醇；T：多西他赛我国乳腺癌常规化疗方案中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版).中国癌症杂志，2013,23(8)：663.15•是指给予化疗药的日期中（是给药1天、2天或是3天）•根据不同致吐风险给予不同止吐方案•详细记录恶心、呕吐情况，如呕吐时间、24小时呕吐次数、进食情况•在预防性止吐方案基础上仍然出现呕吐的情况下给予解救性止吐方案化疗中16•是指化疗给药结束后•注意迟发性恶心呕吐，化疗后2-3天需要继续止吐•预防性止吐方案基础上仍然出现呕吐的，则给予解救性止吐方案化疗后17规范化预防：概要5-HT3RA：5-羟色胺受体拮抗剂；DEX：地塞米松；NK-1RA：NK-1受体拮抗剂催吐风险急性延迟性证据/推荐级别高度5-HT3RA+DXM+NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊DXM+NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊1中度5-HT3RA+DXM±NK-1RA＊＊±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊5-HT3RA＋DXM±NK-1RA＊＊±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊2A低度DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊无常规预防2A轻微无常规预防无常规预防2A*：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂选择性用于有胃部疾病的患者。**：NK-1受体拮抗剂仅选择性用于的中度催吐风险的部分患者。例如，卡铂≥300mg/m2,环磷酰胺≥600-1000mg/m2,阿霉素≥50mg/m2。181.BaschMGetal.JClinOncol.2011;31:4189–4198.2.NationalComprehensiveCancerNetwork.ClinicalPracticeGuidelinesinOncology—V.1.2014:Antiemesis.Availableat:PuttingEvidenceIntoPractice:ImprovingOncologyPatientOutcomes.Pittsburgh,PA:OncologyNursingSociety;2009:63–83.4.肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）5.MASCC/ESMOAntiemeticGuideline2013ChemotherapytypeASCO1NCCN2ONSPEP3中国4MASCC/ESMO5HEC(includingACregimens)AC-containingregimens----MECregimens目前各国指南对于意美的推荐19意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV预防中的证据3乳腺癌患者CINV的全程预防2（CINV）的危害与防治现状1Outline内容20阿瑞匹坦方案显著提高乳腺癌AC单周期化疗患者的总体完全缓解率WarrDG,etal.JClinOncol.2005Apr20;23(12):2822-30.患者比例（%）*完全缓解：无呕吐，为挽救治疗NS：无显著性差异P=0.015P0.001P=NS•一项前瞻性、多中心、随机、双盲、双模拟、平行研究•纳入866例乳腺癌患者，化疗环磷酰胺单药或联合多柔吡星或表柔吡星•随机分为两组：阿瑞匹坦组（阿瑞匹坦+昂丹司琼+地塞米松）和对照组（昂丹司琼+地塞米松）•研究结果显示：阿瑞匹坦方案的总体完全缓解率显著高于对照组21阿瑞匹坦治疗多周期化疗乳腺癌患者的完全缓解率显著高于对照组并在多个化疗周期后仍具优势•研究结果显示：与对照组相比，阿瑞匹坦治疗方案在第一周期即显著增加患者总体完全缓解率，并在多个化疗周期后仍具有显著优势完全缓解率（%）HerrstedtJ,etal.Cancer.2005Oct1;104(7):1548-55.4个周期总体P=0.01743320715614142416911595周期（个）P=0.01522阿瑞匹坦方案急性期的完全缓解率达90%显著高于两联治疗，完全缓解率（%）NakayamaY,etal.BreastCancer.2013May8.•一项回顾性研究共纳入454例乳腺癌患者•接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗•止吐方案采用阿瑞匹坦+帕洛诺司琼+地塞米松或阿瑞匹坦+格拉司琼+地塞米松•研究显示：阿瑞匹坦三联治疗急性期完全缓解率显著高于两联治疗G：格拉司琼；D：地塞米松；A：阿瑞匹坦；P：帕洛诺司琼GD：G+D；AGD：A+G+D；APD：A+P+DP0.01完全缓解：无呕吐，不需要挽救治疗23阿瑞匹坦方案延迟期的完全缓解率大于90%显著高于两联治疗完全缓解率（%）NakayamaY,etal.BreastCancer.2013May8.•研究显示：阿瑞匹坦三联治疗延迟期完全缓解率显著高于两联治疗G：格拉司琼；D：地塞米松；A：阿瑞匹坦；P：帕洛诺司琼GD：G+D；AGD：A+G+D；APD：A+P+DP0.01完全缓解：无呕吐，不需要挽救治疗阿瑞匹坦治疗第一周期化疗乳腺癌化疗患者对抢救药物的需求具有显著少于对照组趋势•一项在中国开展的单中心、随机、双盲、安慰剂对照研究•纳入124例乳腺癌患者，化疗AC方案（多柔吡星60mg/m2，环磷酰胺600mg/m2）•随机分为两组：阿瑞匹坦组（阿瑞匹坦+昂丹司琼+地塞米松）和对照标准组（昂丹司琼+地塞米松）•研究结果显示：与对照组相比，阿瑞匹坦治疗方案在第一周期对抢救药物的需求显著少于对照组抢救药物需求患者百分比（%）YeoW,etal.BreastCancerResTreat.2009Feb;113(3):529-35.P=0.006阿瑞匹坦组（n=62）对照组（n=62）阿瑞匹坦治疗第一周期化疗乳腺癌化疗患者具有更佳的生活质量•上述研究采用患者报告FLIE调查问卷（中国版）评估患者生活质量，结果显示：与对照组相比，阿瑞匹坦治疗方案较对照组在具有更佳的生活质量生活功能指数呕吐调查问卷-呕吐组项评分YeoW,etal.BreastCancerResTreat.2009Feb;113(3):529-35.P=0.0002阿瑞匹坦方案可显著提高患者生活质量阿瑞匹坦组生活质量不受呕吐影响的患者比例显著高于对照组WarrDG,etal.JClinOncol.2005Apr20;23(12):2822-30.生活质量无影响或影响极