原发性醛固酮增多症专家共识2016-WD-1

2016年原发性醛固酮增多症专家共识是一组因醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病。占所有高血压的0.05-20%(10%),发病高峰在30-50岁，女性稍多.原发性高血压中原醛症患病率Hypertension2003;42(2):161-165.14―12―10―8―6―4―2―0―正常1级高血压2级高血压3级高血压1.551.9913.28.02患病率(%)2010年在全国11个省19个中心对1656例难治性高血压患者进行了原醛症的筛查,首次报道其患病率为7.1%[低血钾发生率仅9%～37%的PHA患者表现低血钾50%的APA和17%的IHA患者的血钾水平＜3.5mmol/L。血钾正常、高血压是早期症状，而低血钾可能是症状加重的表现。原发性醛固酮增多症病因分类醛固酮瘤（APA）40-50%特发性醛固酮增多症(IHA)50-60%原发性肾上腺皮质增生（单侧肾上腺增生)2%分泌醛固酮肾上腺皮质癌1%家族性醛固酮增多症1%异位醛固酮腺瘤或腺癌0.1%BillYoung,Endocrinology,200340年,原醛症病因谱发生明显的改变1957-1985年醛固酮瘤70%特醛症30%1999年醛固酮瘤35%特醛症68%原发性醛固酮增多症指南JClinEndocrinolMetabSept2008;93:3266-81筛查对象难治性高血压自发性或利尿剂导致的低血钾患者肾上腺意外瘤患者早发性高血压家族史或早发（小于40岁）脑血管意外家族史的高血压患者原醛症患者中存在高血压的一级亲属筛查方法确诊试验分型诊断醛固酮肾素比值（ARR）口服高钠试验生理盐水抑制试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验肾上腺CT双侧肾上腺静脉采血筛查试验推荐下列高血压人群应行筛查试验（1）持续性血压160/100mmHg，难治性高血压（联合3种降压药包括利尿剂（＞140/90mmHg），联合四种或以上降压药（140/90mmHg）；（2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；（3）发病年龄早者（＜50岁）；早发性家族史，或脑血管意外＜40岁者；（4）肾上腺偶发瘤；（5）原醛患者一级亲属高血压者；（6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。随机醛固酮/肾素比值清晨起床后保持非卧位状态（可以座位，站立或者行走）至少2小时，静坐5-15分钟后采血。保持室温随机醛固酮/肾素（ARR）JClinEndocrinolMetabSept2008;93:3266-81.推荐血浆醛固酮/肾素为首选筛查试验需标化试验条件（直立体位、纠正低血钾、排除药物影响）血浆醛固酮＞15ng/dl，肾素活性＞0.2ng/ml/h，计算ARR有意义。筛查试验多种药物治疗可能干扰ARR的测定：安体舒通、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、ARB等建议试验前至少停用安体舒通6周以上，其它上述药物2周。α-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等对肾素和醛固酮水平影响较小，在诊断PHA过程中，推荐短期应用控制血压。如何筛查原醛症？药物名称分类常用剂量注意事项维拉帕米缓释片非二氢吡啶类CCB90-120mgbid可以单用或与此表中其他药物联合使用肼屈嗪血管扩张剂10-12.5mgbid，根据需要逐渐加量小剂量开始减少头痛、面红、心悸等副作用哌唑嗪α受体阻滞剂0.5-1mgbid或tid，根据需要逐渐加量注意体位性低血压多沙唑嗪α受体阻滞剂1-2mgqd，根据需要逐渐加量注意体位性低血压特拉唑嗪α受体阻滞剂1-2mgqd，根据需要逐渐加量注意体位性低血压可用于控制血压且对RASS系统影响较小的药物当醛固酮单位为ng/dl,最常用切点是30;当醛固酮单位为pmol/L,最常用切点是750PRA(ng.ml-1.h-1)PRA(pmol·L-1·min-1)DRC(mU/L)DRC(ng/L)醛固酮201.62.43.8（ng/ml)302.53.75.7403.14.97.7醛固酮7506091144(pmmol/l)100080122192根据PRA、DRC、醛固酮不同单位计算ARR常用切点原醛症确诊试验所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少生理盐水抑制试验比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制口服钠盐200mmol/日（6g/日）第三天留取24h尿醛固酮，期间注意补钾，使其维持在正常范围结果判断：24h尿醛固酮10μg（27nmol）排除原醛症确定原醛症：24h尿醛固酮12μg（33.3nmol）MayoClinic24h尿醛固酮14μg（38.8nmol）ClevelandClinic口服钠盐试验生理盐水抑制试验操作过程试验开始前须卧床休息1小时试验在上午8点至9点之间开始4小时输注2L生理盐水输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾整个试验过程监测患者血压、心率变化禁忌症心功能不全、血压难以控制、严重低钾血症生理盐水后Ald（ng/dl）5.36.07.58.510.012.519.8PA=352EH=238敏感性（%）10099.497.796.394.380.755特异性（%）57.164.377.787.897.998.3100血浆醛固酮5ng/dl排除原醛症；5血浆醛固酮10ng/dl可疑，10ng/dl确定试验前和口服50mg卡托普利后1h或2h分别抽血，测PRA、PA和F；正常人血醛固酮应能被抑制(30%)；原醛症患者仍为高PA，PRA被抑制相对其他三项试验敏感性及特异性较低,并存在一定的假阴性可在心功能不全、严重低钾血症及难以控制的高血压患者中进行此项检查卡托普利试验原醛症分型诊断双侧肾上腺静脉采血敏感性95%，特异性100%属于有创检查价格昂贵大部分中心无法开展肾上腺CT易漏诊直径1cm肿瘤易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤敏感性78%，特异性75%立卧位血醛固酮浓度变化立位时醛固酮瘤降低，特醛升高，70％双侧肾上腺增生者醛固酮浓度升高50％以上，非常好的试验，但影响因素较多噻庚啶试验特醛病人服8mg药后下降明显，醛固酮瘤无明显变化，实际测定时受患者基础状态影响且很多例外地赛米松抑制试验临床证实糖皮质激素可抑制性原醛的唯一方法：2mg×3周采血部位第一步：判断插管是否成功SelectivityindexWascannulationsuccessful?◦perDr.Young:◦AV(cortisol)shouldbe5foldhigherthanIVC◦perESAP◦IfcosyntropinisnotusedAVcortisol:IVC:2:1◦IfcosyntropinisusedAVcortisol:IVC:3:1第二步：判断醛固酮来源计算醛固酮/皮质醇比值两侧Aldo/Cortison比–大于4，为优势分泌–小于2，为均等分泌–2～4，不均衡分泌，随访APAIHAUAH符合率(%)立卧位(n=349)105/134(78.36%)77/188(40.96%)16/27(59.26%)56.73CT(n=355)127/137(92.7%)133/191(69.63%)21/27(77.78%)79.15AVS(n=210)53/54(98.15%)111/135(82.22%)20/21(95.24%)87.620.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%立卧位CTAVSAPAIHAUAH总体符合率P＜0.01P＜0.01不同亚型原醛症分型诊断符合率瑞金医院未发表资料双侧肾上腺静脉采血AVS采血部位原醛症分型诊断双侧肾上腺静脉采血敏感性95%，特异性100%属于有创检查价格昂贵大部分中心无法开展肾上腺CT易漏诊直径1cm肿瘤易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤敏感性78%，特异性75%ACTH兴奋试验醛固酮瘤对ACTH反应较特醛症敏感若醛固酮切点为78ng/dL敏感性91.3%，特异性86%操作安全、简单1.建议年龄在20岁以下原醛症患者,或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者,应做基因检测以确诊或排除GRA（家族性醛固酮增多症）。2.对于发病年龄很轻的原醛症患者,建议行KCNJ5基因检测排除FH-III。基因分型在原醛症中应用GRA:常染色体显性遗传病。主要特征为高血压、ACTH依赖的醛固酮分泌、低肾素以及高18OHF和18氧皮质醇(18oxoF)。低钾血症并不常见。遗传病因：CYP11B1(11茁羟化酶)和CYP11B2(醛固酮合成酶)之间不等的遗传重组,形成CYP11B嵌合基因,表达受ACTH的调控,具有醛固酮合成的活性且为ACTH所依赖的表达。因此,在GRA患者中,醛固酮能被糖皮质激素抑制。治疗醛固酮瘤：手术治疗分型一线治疗二线治疗单侧病变（腺瘤或增生）腹腔镜下单侧肾上腺切除安体舒通依普利酮阿米洛利醛固酮合成酶抑制剂双侧病变（特醛）安体舒通依普利酮阿米洛利醛固酮合成酶抑制剂腹腔镜下单侧肾上腺切除糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症小剂量糖皮质激素安体舒通依普利酮阿米洛利醛固酮合成酶抑制剂谢谢