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中国卫生政策研究２００９年９月第２卷第９期·卫生服务·医疗领域所有制和市场竞争效果的研究评述封 进１ 余央央２１．复旦大学经济学院 上海 ２００４３３２．上海市发展改革研究院 上海 ２０００３２【摘 要】医疗领域的所有制和市场竞争问题是卫生经济学研究的热点之一。本文分析了现有的研究成果，主要考察两个问题的研究和所得到的结论，一是医疗服务由政府或私人提供会产生什么差异，二是医疗市场竞争会产生什么结果。总体上看，现有实证研究表明不同所有制医院在成本、质量、效率等方面的差异并没有明确的结论。而竞争在很多情况下可以起到降低医疗费用的作用，但这一作用的前提是医院激励机制的改变。本文对中国医疗改革的政策含义在于，医疗市场的所有制模式需要根据国情而定，但市场机制的作用是不可忽视的。【关键词】所有制；市场竞争；医疗服务中图分类号：Ｒ１９７３２２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７４２９８２（２００９）０９００３３０７ＡｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｒｏｌｅｏｆｏｗｎｅｒｓｈｉｐａｎｄｃｏｍｐｅｔｉｔｉｏｎｉｎｈｅａｌｔｈｃａｒｅＦＥＮＧＪｉｎ１，ＹＵＹａｎｇｙａｎｇ２１．ＳｃｈｏｏｌｏｆＥｃｏｎｏｍｉｃｓ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２００４３３，Ｃｈｉｎａ２．ＳｈａｎｇｈａｉＡｃａｄｅｍｙｏｆＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔＲｅｆｏｒｍ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅｏｗｎｅｒｓｈｉｐａｎｄｍａｒｋｅｔｃｏｍｐｅｔｉｔｉｏｎｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｈｏｔｔｅｓｔｔｏｐｉｃｓｉｎｈｅａｌｔｈｅｃｏｎｏｍｉｃｓ．Ｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｒｅｌａｔｅｄｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｎｄｅｍｐｉｒｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓａｎｄｅｘｐｌｏｒｅｓｔｈｅａｎｓｗｅｒｓｆｏｒｔｗｏｑｕｅｓｔｉｏｎｓ：Ｗｈａｔａｒｅｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｐｕｂｌｉｃａｎｄｐｒｉｖａｔｅｐｒｏｖｉｓｉｏｎｉｎｈｅａｌｔｈｃａｒｅ？Ｗｈａｔａｒｅｔｈｅｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｍａｒｋｅｔｃｏｍｐｅｔｉｔｉｏｎｉｎｈｅａｌｔｈｃａｒｅｍａｒｋｅｔ？Ｇｅｎｅｒａｌｌｙｓｐｅａｋｉｎｇ，ｔｈｅｒｅｉｓｎｏｃｏｎｃｌｕｓｉｖｅｒｅｓｕｌｔａｂｏｕｔｔｈｅｉｍｐａｃｔｓｏｆｏｗｎｅｒｓｈｉｐｏｎｃｏｓｔ，ｑｕａｌｉｔｙ，ａｎｄｅｆｆｉｅｎｃｙ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｃｏｍｐｅｔｉｔｉｏｎｄｏｅｓｈａｖｅａｎｉｍｐａｃｔｏｎｔｈｅｃｏｓｔｓｃｏｎｄｉｔｉｏｎａｌｏｎｔｈｅｃｈａｎｇｉｎｇｏｆｉｎｃｅｎｔｉｖｅｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｓ．ＴｈｅｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｔｏＣｈｉｎａｈｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｆｏｒｍｉｓｔｈａｔｔｈｅｏｗｎｅｒｓｈｉｐｓｔｒｕｃｔｕｒｅｉｎｈｅａｌｔｈｃａｒｅｓｈｏｕｌｄｂｅｉｎａｃｃｏｒｄａｎｃｅｗｉｔｈｔｈｅｓｐｅｃｉｆｉｃｓｉｔｕａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ，ｂｕｔｔｈｅｒｏｌｅｏｆｃｏｍｐｅｔｉｔｉｏｎｓｈｏｕｌｄｎｏｔｂｅｉｇｎｏｒｅｄ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｏｗｎｅｒｓｈｉｐ，Ｍａｒｋｅｔｃｏｍｐｅｔｉｔｉｏｎ，Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ 医疗消费与其他消费的区别主要有两点，一是消费者对于所消费的服务的了解程度远少于服务的提供者；二是消费者所支付的费用小于提供服务的边际成本，其余的部分由第三方支付（医疗保险）。由此，医疗服务的提供模式有别于一般的商品和劳务，不能完全由私人提供，市场竞争的结果也难以预料。然而在医疗体制改革中，政府如何参与医疗供给，政府和市场各自应该发挥怎样的作用，却是无法回避的问题。本文通过两个主要的学术期刊全文数据库，Ｊｓｔｏｒｅ和ＥｂｓｃｏＡｃａｄｅｍｉｃＳｏｕｒｃｅＰｒｅｍｉｅｒ及目前最大的网上经济学论文库Ｅｃｏｎｐａｐｅｒｓ，对研究医院所有制和医院竞争对医院的成本、质量和效率影响的英文文献做检索，重点关注了采用计量经济学方法、１９９５年之后且引用率较高的实证研究文献。基于这些文献，本文主要考察两个问题的研究和所得到的结论，一是医疗服务由政府或私人提供会产生什么差异，二是医疗市场竞争会产生什么结果。１不同所有制带来什么差异医院所有制有公立、私人非营利、私人营利三种形式。理论上对营利性医院的存在性颇有争议，在医疗服务中，医生既是病人的代理人，也是自身利益３３基金项目：国家自然科学基金（编号：７０５７３０２４），复旦大学９８５项目，上海哲社青年课题（编号：２００９ＥＪＢ００８）。 作者简介：封进，女（１９６８年），副教授，主要研究方向为卫生经济学。Ｅｍａｉｌ：ｊｆｅｎｇ＠ｆｕｄａｎ．ｅｄｕ．ｃｎＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅａｌｔｈＰｏｌｉｃｙ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２００９，Ｖｏｌ２Ｎｏ９最大化的主体，病人的利益和医生的利益可能发生冲突，如果供给方是营利性的，这种冲突就是必然的。因此，需要一种不以营利为目的的医疗机构以减少这种冲突，非营利医院是一种解决办法。非营利医院不能将利润分配给个人，只能保留在机构内部，因而其追求营利的动机不强，可能会提供过高质量的服务，成本也高于利润最大化时的水平。尽管非营利医院追求利润的动机不如营利医院强，但随着行业内竞争的展开，为实现收支平衡，经营模式上与营利医院的差异逐渐缩小。公有制医院较私人非营利医院更有利于保障社会公平，保障贫穷的人获得基本的医疗服务，但预算软约束又会产生效率损失。理论的预测还需要有更多的实证结果加以验证，因此这个领域出现了十分丰富的经验研究。实践中，各国所有制结构存在很大差异，加拿大９８％的医院是公立的；法国公立医院占６５％，非营利医院占１６％，营利医院占１９％；德国三种所有制差不多各占三分之一；荷兰法律不允许有营利医院；瑞士４６％的医院为公立医院，３２％的医院为非营利医院，２２％的医院为营利医院；美国非营利医院占到６０％，公立医院占２５％左右。实证方面对不同所有制医疗机构的比较主要从成本或医疗费用、治疗效果或质量、社会责任等三个方面进行，从而可以进行经营效率和社会福利的比较采用系统分析方法的研究结果表明私人非营利医院和营利医院在成本、质量、效率等方面的差异尚没有明确的结论。Ｒｏｓｅｎａｕ＆Ｌｉｎｄｅｒ美国对１９８０年以来１４９篇营利和非营利医院的比较研究进行了评估，其中有５６篇文献比较两类医院的成本，这当中的７７％发现非营利医院成本更低；综合质量、可及性、成本、慈善行为等四项指标的绩效评估表明，５９％的比较研究得到非营利医院的绩效更好，１２％的比较研究说明营利医院绩效更好，在其余的研究中二者没有差异。［１］另一项系统性评估对文献中３８００万美国病例的分析表明非营利医院病人的存活率更高。［２］Ｓｈｅｎ，ｅｔａｌ．对１９９０—２００４年间６７篇研究美国不同所有制医院财务绩效的文献进行了评估，有１８篇比较了营利和非营利医院的成本差异，其中１１篇的结果是营利医院的成本更高；有１１篇比较营利和非营利医院的营业收入，其中１０篇的结果是营利医院更高；有１４篇比较两类医院的利润率，其中１２篇的结果是营利医院更高；有１４篇比较两类医院的效率，其中７篇的结果是营利医院更高。［３］对同期４６篇有关不同所有制医院质量差异的文献所做的分析表明，营利性和非营利性医院在死亡率方面的统计差异并不显著，且无论是用病人层面数据还是用医院层面数据的研究都是这一结果。［４］具体而言，研究发现营利医院用投入和产出衡量的效率更高［５６］；通过对美国１９８５—１９９６年老年心脏病患者的费用支出、一年死亡率和复诊率的研究，Ｋｅｓｓｌｅｒ＆ＭｃＣｅｌｌａｎ发现所有制对医疗支出有明显影响，在控制了医院特征、病人特征、医疗市场的竞争程度以及地区固定效应后，结果显示有营利医院的地区的医疗支出要低２．４％，该研究还发现营利医院不但费用较低，而且对整个地区的医疗费用有溢出效应；同时他们也发现所有制对出院后患者的长期健康状况影响并不明显。［６］Ｃｕｌｔｅｒ＆Ｈｏｒｗｉｔｚ采用两个医疗机构的案例，比较了他们从非营利转变到营利机构的变化。［５］首先转变的动机有两个方面，一个是财务方面的考虑，主要为获得利润，得到更多的资本以及对政府补贴的悲观态度。另一方面文化和信仰也会影响到对营利和非营利的选择。其次，从财务结果看，转变成营利医院的确降低了成本，减少了债务和增加了资本。除了医疗机构本身的变化外，这种变化对社区内其他医院的影响也是存在的，他们发现非营利医院会模仿营利医院的营利模式，尽管这些医院有政府补贴。另一些研究认为非营利医院成本并不比营利医院更高［７８］，而且营利医院的服务质量较非营利医院的服务质量低［９１０］。Ｅｔｔｎｅｒ＆Ｈｅｒｍａｎｎ以老年精神病患者为研究对象，采用１９８９—１９９１年个人层面的数据，并匹配以所有病人接受治疗的医院的相关数据，估计了医院的营利性对成本、住院时间和再次住院情况的影响。在控制了病人特征、医院特征和地区固定效应后，发现非营利医院平均住院时间更长，非营利医院日均成本也比营利医院低，而３０天内再次住院的比例（用于度量质量）二者没有差异，从而否定了非营利医院效率较低的观点。［７］台湾的研究也有类似的发现。台湾的医疗市场中公立医院、营利医院和非营利医院的作用都不可忽视，用１９９６—２００２年间心急梗塞的病例，并匹配其就诊医院的信息，在控制了样本选择偏误后，发现表明非营利医院的出院后１、６、１２个月的死亡率比其他所有制医院低约３％，但医疗费用各种所有制医院没有显著４３中国卫生政策研究２００９年９月第２卷第９期差异［１０］。近期更多的研究表明这两类医院在质量、成本和为穷人提供服务方面的差异很小。［１１１４］这些实证结果在很大程度上并不能验证理论对非营利医院经营模式和目标的假定。尽管非营利医院追求利润的动机不如营利医院强，但也要求收支平衡，因而在经营模式上与营利医院并不会有很大差异，在竞争比较激烈的时代尤其如此。关于公立医院与私人非营利医院的差异，Ｓｈｅｎ等人的研究样本中有１１篇文献比较了两类医院的成本差异，其中５篇结果是公立医院较高；有６篇比较了两类医院的利润率，其中只有１篇结果是公立医院更高；有１０篇比较了两类医院的经营效率，其中６篇表明公立医院更高。但他们的研究还指出，统计上看，公立医院和非营利医院的差异比营利医院和非营利医院的差异程度要小。［３］在质量方面，对４６篇文献的统计分析显示，公立医院所有原因死亡的死亡率显著高于非营利医院，但心脏疾病的死亡率显著低于非营利医院。［４］就发现公立医院与私立医院有显著差异的文献看，主要的结果有以下几点，首先，从医疗费用看，公立医院比较低。Ｓｌｏａｎ等用美国１９８２—１９９４期间“国家长期医疗调查数据（ＮａｔｉｏｎａｌＬｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌＳｕｒｖｅｙｏｆＣｈｉｌｄｒｅｎａｎｄＹｏｕｔｈ，ＮＬＹＣＳ）”数据研究了四类疾病，结果表明对于治疗最初６个月的费用，非营利医院和私人营利医院之间并没有显著的差异，但公立医院的费用要低１９％。而质量方面，２年后的生存率营利医院为６７％，公立医院为６７％，非营利医院为６９％，并没有明显差异。其次，公立医院的营利性较低。［１１］Ｐｉｃｏｎｅ用１９８２—１９９４期间ＮＬＹＣＳ数据考察了医院从公立医院变成营利或非营利，或营利变成公立医院等所有制转变１到２年后的质量变化情况，发现从营利医院变成公立医院后，没有观察到质量的下降，但从公立医院转变成私立医院后住院的死亡率会下降，利润迅速增加，同时雇员减少。再次，公立医院承担更多的社会责任，在资金上存在“软约束”。［１４］公立医院比其他医院接收了更多的低收入者和没有医疗保险的人，从这些消费者身上所获得的利润较少甚至要亏本，所以主要由政府向这类人提供服务。上世纪９０年代末，美国加州政府为了鼓励更多的医院为低收入者服务，规定如果医院成本中超过２５％用于低收入患者则可以得到政府的补贴。Ｄｕｇｇａｎ采用医院层面的数据并配合病人层面的数据评估了这一政策的效果，发现非营利医院和营利医院对这一政策做出的反应一样，接收了更多的有保险的低收入者，但对于收入很低的穷人依然排斥，把更穷的患者留给公立医院。［１３］２市场竞争产生什么效果除了所有制的