搜索
1行政院國家科學委員會補助產學合作研究計畫申請書（2008/02/15起適用）2行政院國家科學委員會補助產學合作研究計畫計畫主持人聲明書樣張本產學合作研究計畫申請補助之內容(申請條碼編號:_____________________)，並未向貴會或其他機關重複申請補助，且本計畫申請書表內容及提供之各項資料，皆與本人現況、事實相符，並絕無侵害他人專利權、著作權、商標權或營業秘密等相關智慧財產權，如有不實情事，本人願負一切責任。特此聲明，以茲為憑。此致行政院國家科學委員會（總）計畫主持人(申請人)：_______________________(簽名)中華民國___年___月___日3行政院國家科學委員會補助產學合作研究計畫申請書一、基本資料：申請條碼：產學合作計畫類別(單選)先導型開發型有繳交先期技轉金無繳交先期技轉金技術及知識應用型（簡稱應用型）研究型別個別型計畫整合型計畫計畫歸屬自然處工程處生物處人文處科教處企劃處申請機構/系所（單位）本研究計畫主持人姓名職稱身分證號碼本研究計畫名稱中文英文整合型總計畫名稱整合型總計畫主持人身分證號碼全程執行期限自民國年月日起至民國年月日研究學門(請參考本申請書所附之學門專長分類表填寫)學門代碼名稱(如為其他類，請自行填寫學門)研究性質基礎研究導向性基礎研究應用研究技術發展本年度申請主持國科會各類產學合作計畫(含預核案)共件。(共同主持之計畫不予計入)本件在本年度所申請之產學合作計畫中優先順序(不得重複)為第。本產學合作計畫是否有進行下列實驗：（勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件）人體實驗/人體檢體人類胚胎/人類胚胎幹細胞基因重組實驗/基因轉殖田間實驗動物實驗計畫聯絡人姓名：電話：(公)(宅/手機)通訊地址傳真號碼E-MAIL(總)計畫主持人(申請人)簽章：日期：表C001共頁第頁4合作企業參與合作意願書（公司名稱須與公司證件之名稱完全一致）(※各合作企業應分別填寫)公司名稱統一編號負責人姓名公司地址()本案聯絡人姓名職稱電話()傳真()E-mail公司基本資料1.公司核准設立登記/最後核准變更日期：年月日2.公司員工人數：人3.公司研究人力：人4.公司登記資本額：元，實收資本額：元5.公司年營業額：元6.公司年研發經費：元7.公司股票上市狀況（如無者，免填）：□上市□上櫃□公開發行□未公開發行8.公司所屬產業別：9.公司主要營業項目（請分列）：研發人員配置（申請應用型產學計畫者得免填之）姓名：姓名：姓名：姓名：職稱：職稱：職稱：職稱：主要研發設施1.2.3.4.5.派員共同研究第1年名，第2年名，第3年名本公司是否曾參與政府相關研發計畫：□是(請填表C032)□否相關證件資料影本合作企業須檢附證件資料如次（請參閱附件，並加蓋公司大小章）：1、各合作企業資料及營利事業登記證或公司執照或其他經我國法律登記之證明文件。2、經會計師認證之最近一年損益表及資產負債表。3、營業稅或營利事業所得稅最近一期繳稅證明（公司未繳稅者，請附最近一年『營利事業所得稅結算申報書』或新創公司可繳最近一期『營業稅申報書』）(合作企業如有合理之事由，第2、3項證件得免提供)4、合作企業如欲申請以派員參與計畫或提供設備供計畫使用者（須附於計畫簽約後三個月內將該設備所有權移轉予計畫執行單位所有之承諾），並應提供派員、設備相關等評價書面資料，經計畫主持人循申請機構行政程序核准申請作為本計畫合作企業配合款之出資比後，併入計畫申請書，以供本會審查。5、合作企業在二家以上時，應提供各家合作企業配合款出資比率說明、權利義務規範等書面約定文件。1.本公司就派員參與計畫或提供設備供計畫使用申請作為出資比部分，保證接受國科會審查後所認可之範圍及數額。2.保證本研究計畫未曾向其他政府機關(構)申請補助。3.本公司有意願與下列(總)計畫主持人合作，全程參與本研究計畫，並保證支付本研究計畫合作企業配合經費，及依計畫類別繳交先期技術移轉授權金或依相關規定辦理技術移轉事宜。4.保證以上所提供、填報各項資料，皆與本公司現況、事實相符，否則願負一切責任。(總)計畫主持人姓名職稱申請機關計畫中文名稱英文合作企業配合款第一年:元第二年:元第三年:元全程合計：元先期技術移轉授權金（如無者，免填）第一年:元第二年:元第三年:元全程合計：元負責人簽章公司印鑑表C031共頁第頁金額單位：新台幣元5(一)五年內合作企業曾獲得政府機構或民間企業補助或輔導之計畫（※各合作企業應依各項計畫分別詳實填列，表格若不敷使用，請自行繕寫列出）金額單位：新台幣元合作企業：計畫名稱：計畫主持人：執行期間：年月～年月執行計畫完成結案：□是□否計畫投入人力：人月研發重點及執行成效：計畫總經費補助或輔導單位補助或輔導經費自籌經費(二)合作企業研究現況說明1.公司現況：2.詳述公司研發人員及設施之情形：3.公司目前發展前瞻之技術或知識、開發核心應用創新技術、產品價值、技術、管理服務績效等需求：4.最近五年研究發展成果：表C032共頁第頁6二、申請補助經費：（一）請將本研究計畫申請書之第四項(表C004及表C004A）、第五項(表C005)、第六項(表C006）、第七項(表C007A)、第八項(表C008A)所列費用個別加總後，分別填入「研究人力費」、「耗材、物品及雜項費用」、「研究設備費」、「國外或大陸地區差旅費」及「出席國際學術會議差旅費」欄內。（二）管理費為申請機構配合執行本研究計畫所需之費用，請按「向本會申請補助款」欄之「研究人力費」、「耗材、物品及雜項費用」、「研究設備費」之總和計算，合計應達15%以上（其中「向本會申請補助款」欄之管理費「就地查核機構為9%，非就地查核機構為8%」編列，餘於「合作企業配合款」欄編列）（三）「貴重儀器中心使用額度」係將第九項(表C009)所列使用費用合計數填入。（四）請依各年度申請博士後研究之名額填入下表。博士後研究人員之延攬，依本會補助延攬客座科技人才作業要點規定辦理。（五）本研究(總)計畫主持人、共同主持人至少須主持一項子計畫（表C010）。（六）合作企業配合款須編列(總)計畫主持人之研究主持費（每月不逾新台幣二萬元）及共同主持人之研究主持費（每月不逾新台幣一萬元）（表C004A）。（七）「國外或大陸地區差旅費」（表C007A）、「出席國際學術會議差旅費」（表C008A）限本產學合作研究計畫內研究人員以合作企業配合款申請。（八）各類型產學合作計畫合作企業配合款出資比率，如下：（表C002A、表C002A-1及表C002A-2）。1、先導型：每年每家合作企業配合款應高於當年度計畫總經費10﹪。合作企業之配合款，得以派員參與計畫執行、提供設備供計畫使用等方式，申請作為出資比，惟其總和不得超過合作企業配合款總和之40％。2、開發型：每年合作企業配合款（不含先期技術移轉授權金）之總和應高於當年度計畫總經費30﹪。合作企業二家以上者，各家合作企業之配合款均不得低於當年度計畫總經費10﹪。合作企業之配合款，得以派員參與計畫執行、提供設備供計畫使用等方式，申請作為出資比，惟其總和不得超過合作企業配合款總和之60％。3、應用型：每年合作企業配合款（不含先期技術移轉授權金）之總和應高於當年度計畫總經費20﹪。合作企業二家以上者，各家合作企業之配合款均不得低於當年度計畫總經費10﹪。合作企業得派員參與計畫執行、提供設備供計畫使用等方式執行本產學合作計畫，但不得作為出資比。（九）開發型（選擇繳先期技術移轉授權金者）：合作企業與計畫執行機構協商繳交不低於計畫總經費15％之先期技術移轉授權金。應用型（應繳交先期技術移轉授權金）：合作企業應與計畫執行機構協商繳交不低於計畫總經費8％之先期技術移轉授權金。（表C002A及表C002A-1）。（十）合作企業應於本會核定本產學合作研究計畫後，將計畫配合款全額一次付清，撥入計畫執行機關指定之專戶內核實動支。表C002A共頁第頁7產學合作計畫經費需求總表金額單位：新台幣元產學合作計畫經費向本會申請補助款合作企業配合款（合作企業如有二家以上者，請填寫合作企業配合款總額）全程總經費第一年（__年__月__日~__年__月__日）第二年（__年__月__日~__年__月__日）第三年（__年__月__日~__年__月__日）第一年（__年__月__日~__年__月__日）第二年（__年__月__日~__年__月__日）第三年（__年__月__日~__年__月__日）業務費研究人力費耗材、物品及雜項費用研究設備費國外差旅費國外或大陸地區差旅費出席國際學術會議差旅費管理費合計□派員參與計畫費用□提供設備費用申請作為出資比合計先期技術移轉授權金（如無者，免填）貴重儀器中心使用額度博士後研究國內、外地區共名共名共名大陸地區共名共名共名說明1.請參考本會產學合作研究計畫及專題研究計畫有關申請補助經費之規定填寫。2.先導型產學合作計畫可申請之執行期間以三年為原則，開發型產學合作計畫可申請之執行期間最多為三年，應用型產學合作計畫可申請之執行期間為一年。3.依規定產學合作計畫執行期間，合作企業終止契約者，嗣後該合作企業不得主張本產學合作計畫相關研發成果之任何權益，已撥付之配合款及所繳之先期技轉授權金均不予退還。合作企業中途退出者，亦同。4.產學計畫執行期間為一年者，於本會核定本產學合作研究計畫後，先期技轉授權金應一次付清；執行期間為一年以上者，本會係就第二年或第三年計畫逐年核定當年度之產學合作計畫補助經費，並逐年進行先期技轉授權金計算事宜，合作企業得一次付清先期技轉授權金，亦得逐年辦理授權金繳交事宜。5.請分年列述。表C002A-1共頁第頁8合作企業配合款分項經費表金額單位：新台幣元合作企業配合款項下提供之項目（※合作企業如有二家以上者，請分列之）合作企業名稱配合經費項目第一年第二年第三年全程總經費合作企業一業務費研究人力費耗材、物品及雜項費用研究設備費：國外差旅費國外或大陸地區差旅費出席國際學術會議差旅費管理費合計□派員參與計畫費用□提供設備費用申請作為出資比合計合作企業二業務費研究人力費耗材、物品及雜項費用研究設備費：國外差旅費國外或大陸地區差旅費出席國際學術會議差旅費管理費合計□派員參與計畫費用□提供設備費用申請作為出資比合計□是□否一、合作企業提供之配合款以派員參與產學合作計畫執行方式，申請作為出資比：說明：1.合作企業指派具有研發能力之員工參與產學合作計畫，並就所派人力完成評價，且其評價文件，由計畫主持人循計畫執行機構行政程序簽報核准後，該指派人力之評價始可申請作為合作企業配合款之出資比。2.申請先導型及開發型產學合作計畫者，合作企業得將派員參與產學合作計畫所需之研究人員費用，申請作為合作企業配合款之出資比計算。但不得再向本會申請研究人力費補助，合作企業配合款，亦同。3.合作企業提供之配合款，以派員參與產學合作計畫執行方式，申請作為出資比部分，計畫執行機構申請時，應提供勞健保、研究人員學經歷及專長等資料，供審查參考。□是□否二、合作企業提供之配合款以提供設備供計畫使用方式，申請作為出資比：說明：合作企業將供產學合作計畫執行使用之設備完成評價，並須承諾於計畫簽約後三個月內將該設備所有權移轉予計畫執行單位所有，且其評價等文件由計畫主持人循計畫執行機構循行政程序簽報核准後，該項設備之評價始可申請作為合作企業配合款之出資比。三、合作企業如有二家以上者，請分別填列。四、請分年列述。表C002A-2共頁第頁9三、主要研究人力：（一）請依照「（總）計畫主持人」、「共同主持人」、「協同研究人員」及「博士後研究」等類別之順序分別填寫。（二）本項「主要研究人力」係指參與研究工作人員（含不支薪）之實際投入人力情形，務請詳實填寫。（三）如申請博士後研究，請另填表CIF2101及CIF2102(若已有人選者，請務必填列人選姓名，並將其個人資料表併同本計畫書送本會)，並分年列述博士後研究參與本研究計畫之1.目的及必備之專長。2.研究項目。3.工作份量及其對該計畫之影響程度。4.工作績效評估準則。（四）每週平均投入工作