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腰椎间盘突出症李启贤一、发病率腰椎间盘突出症是常见病多发病，多见于青壮年，患者痛苦大，伴有马尾神经受累者可引起大小便功能障碍，严重者可致瘫痪。但由于腰骶部活动度大，处于活动的脊柱与固定的骨盆交界处，承受的应力最大，椎间盘容易发生退变和损伤，故腰4、5及腰5骶1椎间盘发生率最高，可占80%以上。腰3-4占15%，高位腰椎间盘突出约占3-5%。•二、腰椎间盘突出症的病理改变椎间盘退变是椎间盘突出的病理改变基础。•髓核因退变和损伤而破碎，纤维环也可因反复损伤而变软或产生裂隙，纤维环的坚固性减低。在外伤和压力增加时，既使外力不大，也可使髓核产生移位，当纤维环有裂隙时，髓核可经裂隙突出。•髓核突出的病理形态，可分为四种类型。•（1）隆起型纤维环部分破裂，表层完整。退变的髓核轻薄弱处突出。•（2）突出型纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口突出，达后纵韧带前方。•（3）脱出型纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口脱出，并穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。•（4）游离型纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，穿过后纵韧带，游离于椎管内。•突出后期继发性病理改变。•受累椎间盘变性纤维环松弛，椎间盘变窄，椎体上下面骨质硬化，边缘骨质增生。•突出物纤维化及钙化在突出物表面有毛细血管侵入，包绕，发生无菌性炎症反应，最终导致突出物纤维化及钙化。钙化可局限于突出物的周边，也可发生钙化全部呈骨样结节。•神经受损突出物刺激和压迫神经根，早期发生充血、水肿、变粗等急性创伤性炎症反应。如长期受压，则可引起神经根粘连，变性和萎缩。其支配区的感觉、运动和反射障碍。如压迫马尾神经，常引起大小便及性功能异常。•三、腰椎间盘突出的类型•中央型主要刺激和压迫马尾神经。•中央旁型突出物位于中央，但略偏向一侧者。主要压迫一侧神经根和马尾神经。•侧型突出物位于神经根前方中部，主要引起根性刺激或压迫症状。•四、症状•腰腿痛大多数患者先出现腰痛，过一段时间后也出现腿痛。有的病例腰痛和腿痛同时发生，少数病例只有腿痛而无腰痛。椎间盘性腰痛在平卧时缓解，站立或弯腰时加重，其疼痛程度差别很大，轻者可坚持工作，重者疼痛难忍、卧床不起、翻身困难，放射痛多起于臀部，沿大腿后侧放射至小腿或足部。当腰3-4椎间盘突出时，疼痛沿大腿前方、小腿前方至足背内前方。腰4-5突出时，沿大腿外后方经腘窝到小腿外方至足背及母趾。腰5骶1突出时，沿大腿后方，经腘窝到小腿后方，足跟足背外侧。•腰椎痛的发生机理主要为突出髓核对邻近的神经根和窦—椎神经的机械性刺激和压迫引起机械性神经根炎以及髓核内糖蛋白和β-蛋白溢出，大量“H”物质释放，使神经根和窦—椎神经遭受刺激而引起的化学性神经根炎所致。•马尾神经受损症状会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍及双下肢根性痛。•间歇性破行由于腰椎间盘突出压迫神经根，造成神经根充血水肿和缺血的缘故。在行走时，椎静脉丛充血，使神经根充血加重而引起疼痛加重。椎管矢状径狭小者，椎间盘突出可加重椎管狭窄程度，更易诱发间歇性跛行。•股肉麻痹出现足下垂。•肢体麻木不出现下肢疼痛而存在下肢麻木感。这主要是突出物刺激和压迫本体感觉和触觉纤维所致。•患肢发凉自觉肢体发凉，尤其足趾远端为重。出物刺激椎管内的交感神经纤维，引起下肢血管收缩的缘故。•步态可出现跛行。•脊柱畸形出现后突畸形，侧弯畸形，髓核突出位于神经根的内侧，脊柱则弯向患侧，如突出物位于神经根外侧，则弯向健侧。•压痛点棘突旁有深压痛。•腰部活动度改变腰椎前屈、侧屈和旋转活动受限为主。伴有腰椎管狭窄者，则后伸活动亦受影响。•感觉障碍腰3-4椎间盘突出者，大腿和小腿内侧感觉障碍，腰4-5椎间盘突出者，小腿前外侧、足背和母趾感觉减退。腰5骶1椎间盘突出者，小腿后外侧、外踝、足背外侧及足小趾感觉减退。•运动障碍受损神经所支配的肌肉可见肌力减弱及肌肉萎缩，腰3-4椎间盘突出、压迫腰4神经根，出现股四头肌萎缩，伸膝无力。腰4-5椎间盘突出，压迫腰5神经根，胫前肌、伸母长肌和伸趾长肌肌力减退，严重者出现足下垂。腰5骶1椎间盘突出，压迫骶1神经根，小腿三头肌和屈趾肌肌力减退。•腱反射改变腰4神经根受累，则膝反射减弱或消失，骶1神经根受累，跟腱反射减弱或消失。如腰5神经根受累，则膝、跟腱反射均为正常。•直腿抬高试验记录抬高角度。抬高的角度越小，其临床意义越大，但必须与健侧对比。•鉴别诊断•腰部急性扭伤有明确的外伤史；腰部肌肉附着点有明显压痛；直腿抬高试验阴性。•腰部慢性劳损腰部肌肉附着点有压痛，直腿抬高试验阴性。•腰椎管狭窄症椎间盘突出症往往与椎管狭窄同时存在，其发生率可高达40%以上。间歇性跛行是腰椎管狭窄症最突出的症状，而坐骨神经一般不受累，患肢感觉、运动和反射往往无异常改变。•腰椎结核X线片可见骨质破坏、椎间隙变窄、腰大肌脓肿等改变。•椎管内肿瘤可刺激和压迫神经根，引起与椎间盘突出症相似的根性痛；也可以压迫马尾神经，引起和中央型椎间盘突出相似的马尾综合征。腰痛呈持续性剧痛，夜间尤甚，MRI检查可证实椎管内肿瘤存在。•梨状肌综合征由于坐骨神经与梨状肌关系密切，梨状肌有变异，或局部瘢痕压迫、粘连等，可引起坐骨神经痛症状，疼痛可放射至整个下肢，可在臀中部触到横条较理或隆起的梨状肌，局限性压痛明显，髋内旋、内收受限。•腰椎小关节紊乱女性多见，多在正常活动时突然发病，病人常诉准备弯腰取物或转身取物，突然腰部剧痛，不敢活动。•检查时脊椎向痛侧侧弯，肌痉挛，腰4、腰5、腰3棘突旁有压痛点，如骶髂关节有压痛，直腿抬高试验，阴性。•CT检查可示小关节突有增生、骨赘、硬化、关节囊周围钙化和半脱位等改变。•腰椎滑脱：真性椎弓崩裂；假性退行性；•腰椎间盘原性腰痛