8超声引导下POWERPICC标准流程

华西医院重症医学科超声引导下POWERPICC操作标准流程四川大学华西医院重症医学科神经ICU廖天治华西医院重症医学科www.westicu.cnPICC：ICU高风险CVC的替代•CVC风险来源–机械性并发症风险10%，血胸、气胸…………–导管相关性血流感染风险高，9/1000导管日•PowerPICC–多通路大流量，满足ICU对传统CVC的所有需求–超声引导下上臂置管，安全、便捷–较低的导管相关性血流感染•POWERPICC可用于加强CT，能够更好图像质量华西医院重症医学科www.westicu.cn血管解剖•贵要静脉：起自尺骨侧，经过肘窝时接受肘正中静脉，继沿肱二头肌内侧向上，可汇入肱静脉，但多数伴肱静脉向上汇入腋静脉。•肘正中静脉：肘窝正中，直视可见，内侧支斜向上汇入贵要静脉；外侧支汇入头静脉。华西医院重症医学科www.westicu.cn血管解剖•头静脉：起自桡侧，在肘窝处借肘正中静脉与贵要静脉交通，继沿肱二头肌外侧行向上，经三角胸大肌沟，穿锁胸筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。肩部上端静脉瓣较多，由于静脉瓣造成的狭窄和与腋静脉形成锐角，易出现送管困难。且使用该静脉导管异位机会很大，易送入颈静脉、胸部静脉或返回臂部。华西医院重症医学科www.westicu.cn血管解剖华西医院重症医学科www.westicu.cn血管选择原则•应柔软、粗直、有弹性、充盈、易触及、静脉瓣少，无静脉炎；静脉瓣少，走形好。•局部皮肤完整、无感染。•既往无血管外伤史、手术史、放射治疗史、静脉血栓史；置管途径避开起搏器导线所经过静脉；锁骨下反复置管静脉；乳腺癌根治术和腋窝淋巴结清扫术应选健侧。•推荐选择非优势侧手臂血管。华西医院重症医学科www.westicu.cn超声原理•超声“亲水怕气”，超声探头可敏感探查到血管。通过探头与皮肤的不同距离，选择不同型号导针器。常规消毒铺巾后，穿刺针沿导针器能够准确穿刺到血管，脱离导针器后放入导丝。局麻，破皮，沿导丝送入微插管鞘，送入导管，固定。华西医院重症医学科www.westicu.cn超声原理静脉动脉肌肉神经华西医院重症医学科www.westicu.cn不同组织超声成像特点动脉无回声，有搏动静脉无回声，可压缩肌肉筋膜高回声，肌肉低回声肌腱管状高回声线条（纤维状）神经横向-高回声晕包绕的多个园或椭圆低回声区纵向-管状非连续低回声线条，高回声线条分隔骨骼明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影华西医院重症医学科www.westicu.cn超声评估静脉•肘正中静脉内侧支向内向上汇入贵要静脉，故超声探头也应沿此路径寻找贵要静脉。•肘窝动脉搏动处向上，超声探头可找到肱动脉与肱静脉；肱静脉最终于内侧贵要静脉汇合，汇入腋静脉，故向内向上找贵要静脉。华西医院重症医学科www.westicu.cn超声血管评估•除判断准备穿刺血管位置，还应沿血管走形查看血管变化趋势，有无变异；血管直径是否满足所选导管；有无动脉伴行或血管畸形，存在则应避开；有无血栓，是否血流通畅等。•由于上臂贵要静脉定位容易，血管粗，故穿刺点多选择在此。华西医院重症医学科www.westicu.cn置管前准备•同医生一道与病员、家属沟通：介绍置管目的、方法、意义、费用和可能出现并发症，签署《PICC置管知情同意书》。•评估血管及穿刺部位情况。•评估病员凝血功能、感染情况。•环境、用物、病员、自身准备，如考虑病员烦躁可能使用镇静镇痛剂，则需考虑病员气道准备。华西医院重症医学科www.westicu.cn用物准备•PICC置管包（治疗巾、洞巾、大单各一张，无菌止血带、隔离衣、剪刀、弯盘、导管、微插管鞘、纱布、棉球若干、无粉无菌手套两双）、皮肤消毒剂（酒精、碘伏或2%洗必泰）、生理盐水、10ml注射器2付、利多卡因1支、1ml注射器1付、利多卡因一支、10*15敷贴一张、尺子、病员手册，烦躁欠合作病员遵医嘱酌情准备异丙酚200mg和芬太尼0.1mg等。华西医院重症医学科www.westicu.cn置管准备•核对医嘱，核对病员床号、姓名、腕带，协助病员取得舒适同时也适合操作体位。•病员平卧，不能平卧者可床头抬高30-45度，手臂外展与躯干呈90度。•确定穿刺静脉及穿刺点（肘下两横指）•测量臂围（肘窝上10cm处）华西医院重症医学科www.westicu.cn置管准备•测量置管长度（自穿刺点至右侧胸锁关节，转向下第三肋肋间隙）目标位置：上腔静脉中下1/3处，右心房开口处。•皮肤准备：根据病员情况决定是否局部需要清洗去污或是加强酒精脱脂程序。华西医院重症医学科www.westicu.cn置管准备华西医院重症医学科www.westicu.cn皮肤消毒•消毒液洗手，带口罩（病员无人工气道也需带口罩）。向病员解释，取得配合。•检查PICC穿刺包，开包，酒精脱脂，碘伏或洗必泰消毒穿刺侧上肢。消毒范围穿刺点为中心，上下至少10cm，左右围绕手臂一周。摩擦消毒，顺时针和逆时针交替3遍以上。每次均需充分待干，碘伏消毒待干时间为2分钟，洗必泰待干时间为30秒。华西医院重症医学科www.westicu.cn皮肤消毒•手臂下铺无菌治疗巾，放无菌止血带在治疗巾上。大铺巾将手术区域覆盖。•穿隔离衣，更换无粉无菌手套，生理盐水水倒入无菌盘内。•助手投递10m注射器2个，1ml注射器抽吸利多卡因，无菌敷贴。华西医院重症医学科www.westicu.cn置管步骤•预冲导管，注意观察导管完整性。关闭尾端拇指夹，防止空气栓塞。•腋窝处系止血带。•成年重症病员烦躁不安或是难以配合，可穿刺前给予芬太尼0.1mg稀释到10ml、异丙酚40mg（推注时间约10秒）静推后，待病员临床体征表明麻醉诱导起效后再穿刺。华西医院重症医学科www.westicu.cn置管步骤•新生儿、小儿患者欠合作者可使用水合氯醛灌肠，按体重25mg/kg。极量每次为1g。待患儿处于镇静状态后再行穿刺。•凡穿刺前使用镇静镇痛剂者，均需严密关注患者循环：异丙酚所致血压下降，一般30mmHg左右，伴随血药浓度下降（约5分钟），可通过加快补液速度加速缓解。对于循环容量严重不足患者，可能需遵医嘱补充胶体，或增大升压药用量缓解。华西医院重症医学科www.westicu.cn置管步骤•使用镇静镇痛剂后患者呼吸状态：需密切关注患者呼吸频率、深度，有无舌后坠，多数患者不需特殊处理。有明显呼吸抑制者：有人工气道可通过呼吸囊或呼吸机短暂辅助呼吸。华西医院重症医学科www.westicu.cn•无人工气道可通过助手徒手开放气道解除舌后坠，面罩加压给氧或是使用呼吸囊接麻醉复苏面罩短暂辅助呼吸。一般在5分钟左右患者会恢复正常呼吸。•有人工气道再次吸痰，确保人工气道通畅。检查呼吸囊、呼吸机是否处于备用状态。华西医院重症医学科www.westicu.cn置管步骤•穿刺点处以约20-30度穿刺进针，回血畅后降低角度沿上肢长轴方向进针0.5cm，保持钢针位置，送入导丝，放止血带，导丝外露10cm以上。如不慎穿刺到动脉，应松止血带，拔针，局部压迫5-10分钟。•导丝送入不畅时，需将穿刺针和导丝作为一个整体一起完全退出。以防针尖斜面损伤或切割导丝。•退出的穿刺针用生理盐水冲洗后要“空气冲洗”。华西医院重症医学科www.westicu.cn置管步骤•1ml空针抽吸利多卡因局麻，刀背压导丝，刀尖进入皮肤约1/4破皮；沿导丝旋转送入微插管鞘，鞘尖进入血管时会有明显落空感，导丝外露10cm以上。•左手按压可撕裂鞘，右手退出导丝及扩张器。立即将左手拇指置于鞘孔处，以尽量减少失血或吸入空气风险。病员若可以配合，请病员此时屏息呼气直至导管进入鞘内，以减少空气栓塞风险。华西医院重症医学科www.westicu.cn置管步骤•这样的导丝还能否继续使用？华西医院重症医学科www.westicu.cn置管步骤•POWERPICC导管长度按测量长度修剪导管。•沿鞘缓慢送入导管，每次不超过2cm。•送入10-15cm后嘱患者或助手协助病员头转向穿刺侧，助手沿锁骨上缘压迫颈内静脉位置，以防导管进入颈内。•插管至预定长度后，左手在鞘末端处压迫并固定导管，从血管撤出并撕裂微插管鞘。华西医院重症医学科www.westicu.cn置管步骤•POWERPICC缓慢拔除支撑导丝后，再次校对插管长度。使用皮肤保护膜后，将导管翼形部分置于思乐扣中固定。•将翼形部分倒钩与减压套筒上沟槽对齐，锁定两部分。•10ml的注射器抽回血，延长管处见回血即可。生理盐水正压脉冲式冲管。华西医院重症医学科www.westicu.cn置管步骤•注意事项：任何情况下都不可强行用力抽取支撑导丝，阻力会损伤导管。在抽取支撑导丝时，如果遇到抵抗或观察到导管集拢，则应停止抽取支撑导丝并使导管恢复至正常形状，将支撑导丝与导管同时退出2厘米并重新尝试抽取支撑导丝。抽取支撑导丝之后，重新将导管送入至所需的位置（零刻度）。华西医院重症医学科www.westicu.cn置管步骤•穿刺点上方放置2*2方纱，10*15敷贴无张力粘贴，敷贴应完全覆盖导管及思乐扣。•记录操作时间、操作者、穿刺静脉、导管体内部分长度、外露长度、臂围。•收拾整理用物，脱手套，填写《PICC病员手册》。•交代注意事项，拍X片确定导管位置。华西医院重症医学科www.westicu.cn置管步骤•PICC华西医院重症医学科www.westicu.cnB超引导下PICC置管术华西医院重症医学科www.westicu.cn超声引导下优点•INS2006指南开始明确推荐静脉穿刺应该在可视化技术的辅助下。•盲穿置管只能选择可见血管或是按照解剖结构来置管（颈内、锁骨下、股静脉置管），可能找出气胸、血胸、空气栓塞及神经损伤等并发症。•超声引导可对肱静脉，贵要等肘窝上静脉穿刺置管，减少并发症，病员感觉更舒适。华西医院重症医学科www.westicu.cn常见用于PICC超声BARDSiterite5SONOSITE华西医院重症医学科www.westicu.cn超声结合微插管鞘技术•PICC置管视频.wmv华西医院重症医学科www.westicu.cn导管位置判断•超声检查同侧和对侧锁骨下静脉和颈内静脉，判断导管有无进入颈内静脉，正常在同侧锁骨下静脉可见导管回声。华西医院重症医学科www.westicu.cn儿童超声引导下PICC•儿童PICC分新生儿PICC和小儿PICC。新生儿的PICC是1.9FR不使用超声引导，不能使用导丝置管，只能静脉穿刺后缓慢推进导管，不能用来抽血以防止堵管。小儿PICC是3FR，适用于2.5公斤以上的小儿，全部可以超声引导置管。